改良单骨道双束重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床研究

潘承波

【摘要】 目的：探讨改良单骨道双束重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱的临床应用价值。方法：对33例复发性髌骨脱位患者行改良单骨道技术双束重建内侧髌股韧带联合关节镜下髌骨外侧支持带松解加胫骨结节内移治疗。术后观察切口愈合情况，髌骨稳定性，膝关节X片检查测量对比术前、术后髌骨适配角、髌骨倾斜角、外侧髌股角，采用Lysholm和Kujala评分评估膝关节功能。结果：33例均获随访，时间8～15个月，平均（12±3.1）月。切口按期愈合，无感染，髌骨稳定，运动能力恢复，33例病例均无髌骨再脱位，两组患者的术前、术后髌骨适配角为（21.8±5.9）°、（-2.5±4.0）°，髌骨倾斜角（24.9±5.8）°、（14.8±4.2）°，外侧髌股角（-6.1±2.3）°、（5.4±1.6）°。Lysholm评分术前、术后分别为（35.10±9.31）分和（89.11±5.21）分，Kujala评分术前、术后分别为（36.26±13.36）分和（90.45±4.55）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良单骨道双束重建技术重建内侧髌股韧带具有操作简单，牢固可靠、并发症少、住院费用低的优点，联合关节镜下髌骨外侧支持带松解加胫骨结节内移，可取的良好的治疗效果。

【关键词】 改良单骨道； 双束重建； 内侧髌股韧带； 髌骨脱位

【Abstract】 Objective： To investigate the potential clinical value of improved single bone tunnel double-bundle reconstruction method in the treatment of recurrent patellar dislocation. Method： Perform improved single bone tunnel double-bundle reconstruction technique to reconstruct medial patollofemoral ligament with combining treatments of lateral retinaculum release and medial tibial tubercle transfer on thirty-three recurrent patellar dislocation patients. After operation， check the incision healing condition， patellar stability， knee X and compare patellar adapter angle， patellar tilt angle and lateral patellofemoral angle to evaluate the knee function by using Lysholm and Kujala score. Result： All follow-ups of thirty-three cases lasted for 8 to 15 months. Incision healing on schedule， no infection， patellar stable and reversion of motor ability. All thirty-three cases showed no sign of patellar dislocation. Two groups of patellar adapter angle（21.8±5.9）°，（-2.5± 4.0）°， patellar tilt angle （24.9±5.8）°，（14.8±4.2）° and lateral patellofemoral angle （-6.1±2.3）°，（5.4±1.6）° before and after operation were as shown. Lysholm score before and after operation were respectively （35.10±9.31）and （89.11±5.21）. Kujala score before and after operation were respectivel（36.26±13.36）and（90.45±4.55）. Data difference showed statistical significance. Conclusion： Using improved single bone tunnel double-bundle reconstruction technique to reconstruct medial patollofemoral ligament is easy to perform， very stable， economical and has few compliments. Combining with lateral retinaculum release and medial tibial tubercle transfer can achieve better effect.

【Key words】 Modified single bone tunnel； Double bundle reconstruction； The medial patellofemoral ligament； Dislocation of patella

First-authors address： The NO.7 Peoples Hospital of Zibo， Zibo 255040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.016

内侧髌股韧带是稳定髌骨、防止髌骨向外脱位的主要静力结构，重建内侧髌骨韧带是治疗复发性髌骨脱位成功的关键，髌骨侧固定方法多样[1]，包括隧道挤压固定法、隧道悬吊固定法、单隧道、双隧道固定术[2-3]，直接缝合法、带线锚钉固定法等，并发症发生率各有不同。为了选择既能牢固固定，又能减少并发症、降低患者住院费用的重建韧带的固定方法，2008年12月-2013年2月，笔者对33例复发性髌骨外侧脱位病例采用改良单骨道双束重建内侧髌股韧带联合关节镜下髌骨外侧支持带松解、胫骨结节移位治疗，取得了良好疗效，现分析回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男19例，女14例，年龄18～36岁。主要临床症状为髌骨反复脱位引起的关节疼痛、伸膝无力，蹲起困难，运动障碍。髌骨倾斜试验、恐惧试验均呈阳性，屈膝90°位均出现草蜢眼症阳性。术前摄髌骨屈曲30°轴位X线片，示患者髌骨向外倾斜，3例髌骨骑跨于股骨外髁上；Q角为（20.8±5.4）°，膝屈曲30°X片检查测量髌骨适配角（21.8±5.9）°、髌骨倾斜角（24.9±5.8）°、外侧髌股角（-6.1±2.3）°。本组膝关节功能主观评分为（35.10±9.31）分，Lysholm评分为（36.26±13.36）分。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，平卧位。常规关节镜入路探查髌骨运动轨迹、髌股关节面软骨损伤情况以及外侧支持带紧张程度，于关节镜下用射频进行外侧支持带彻底松解，以向内推移髌骨时松紧适度为宜。自胫骨结节内侧约0.5 cm处作纵行切口（此切口同时用于胫骨结节内移）。长约6 cm，分离显露腘绳肌腱，取出半腱肌，修剪肌腱后用2号可吸收缝线将两端进行锁边缝合，尾线留作牵引线，置于工作台上进行预张备用。自髌骨内侧相当于内侧髌股韧带止点处切开皮肤，切口长约3～4 cm，显露内侧髌股韧带的髌骨止点及髌骨表面，用前交叉韧带定位器定位建立髌骨骨道，进定点髌骨止点位于髌骨内缘的中点，于髌骨厚度中点，平行于髌骨皮质，骨道深度2 cm，再用定位器定位髌骨表面2 cm处，钻开骨皮质，使两股道想通，制成“L”骨道，股骨止点位于股骨内上髁与内收肌结节中点，骨道方向斜上前上，避免进入髁间窝，损伤交叉韧带，可用交叉韧带定位器定位，骨道直径与移植物直径相同，从髌骨到股骨做浅筋膜下潜行剥离，制作软组织隧道。置入牵引线，将移植肌腱从髌骨内口引入，髌骨表面出口引出，长度合适后，在髌骨表面将肌腱反折，从股四头肌内侧头在髌骨止点下缘穿入，用可吸收线将移植肌腱和股四头肌内侧头腱膜及髌骨支持带缝合固定，建立内侧髌股韧带上束的止点。并将中点处肌腱与周围腱膜缝合固定，避免肌腱在骨道内滑动，将肌腱两端经软组织隧道引入股骨骨道，髌骨复位，收紧移植肌腱，关节镜观察髌股关节关系，屈伸膝关节，调整两束肌腱的张力，在屈膝90°位，股骨侧用界面螺钉挤压固，根据术前Q角，大于20°做胫骨结节骨块长度约4～5 cm，将胫骨结节内移1 cm，如存在有高位髌骨，可将骨块远端缩短1 cm，将胫骨结节下移1 cm。并以2枚皮质骨螺钉固定。

1.3 术后处理 术后24～48 h静脉滴注广谱抗生素，膝关节负压引流24～28 h，膝关节支具保护，每天股四头肌等长收缩锻炼和踝泵练习，髌骨内推训练、渐进性膝关节活动度训练，术后4周内膝关节活动度控制在屈伸0°～45°，8周膝关节活动度屈曲至90°，12周膝关节活动度屈曲至0°～120°，12周后开始全方位活动度训练和肌力训练。活动度和肌力完全恢复后正常运动。

1.4 评价指标 观察术后手术并发症，物理检查包括髌股撞击痛、恐惧征、术后行髌骨外推试验检查髌骨稳定性，屈曲30°膝关节X片检查测量对比术前、术后髌骨适配角、髌骨倾斜角、外侧髌股角，采用Lysholm和Kujala评分评估膝关节功能。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用两独立样本t检验及及Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访，随访时间8～15个月，平均（12±3.1）个月，平均12个月。术后33例病例关节疼痛、无力、蹲起困难等术前临床症状完全消失。随访期间患者髌骨稳定，脱位无复发，髌骨外推试验、髌骨倾斜试验、恐惧试验均阴性。末次随访时，膝关节屈、伸活动正常。患者术前、术后主要观察指标比较见表1。

3 讨论

复发性髌骨脱位的因素众多，且为多种因素同时存在的结果，如内侧支持带松弛或缺如，外侧支持带的紧张挛缩，股内侧肌的萎缩或发育不良；股骨髁发育异常，髌骨形状异常及高位髌骨等；膝关节力线异常，Q角增大等。复发性髌骨脱位的治疗方法较多，单一手术方式效果不佳，复发率极高。目前根据复发性髌骨脱位的原因，如Q角增大，内侧支持带撕裂薄弱、或缺失，外侧支持带挛缩等，治疗多采用联合手术方式，如膝关节镜下外侧支持带松解，内侧髌股韧带（MPFL）重建加胫骨结节内移抬高（改良Maquet术）联合手术，取得良好的治疗效果。

Conlan[4]研究发现，内侧髌股韧带（MPFL）提供53%的限制髌骨向外脱位力量。Desio等[5]的研究结果是MPFL提供了60%的限制力量。Noruma[6]发现在急性髌脱位MPFL的损伤几率非常高，而且所有陈旧性髌脱位的病例，都存在MPFL瘢痕形成、松弛或完全消失等几种改变，手术中均未发现正常的MPFL结构，以上说明内侧髌股韧带是膝关节髌骨稳定的主要静力稳定结构，损伤或缺陷可造成髌骨反复脱位。由此可见重建内侧髌股韧带在治疗髌骨复发性脱位中的重要性。MPFL重建没有统一的标准术式[7-8]，目前有单束重建与双束重建两种方式，根据Strzelczyk等[9]的研究，正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上，成扇形止于髌骨内缘的上1/2，髌骨止点的宽度为20～30 mm，平均25.25 mm，单束重建不能进行“解剖位”重建，不能很好的模拟MPFL张力，维持髌骨稳定。双束重建能够模拟MPFL的膝关节屈伸运动中的张力，维持髌骨的稳定，因此有学者采用髌骨双隧道内固定技术[10-11]，金属锚钉固定技术、髌骨缘钻孔缝线缝合捆绑固定技术来重建内侧髌股韧带。隧道技术具有腱骨愈合牢固的优点，但是双束重建时在髌骨内缘MPFL止点区域内制作两个隧道较为困难，且建立双隧道髌骨骨量丢失过多，髌骨骨折的几率明显增加，笔者采用改良半隧道技术重建MPFL，避免了以上不足。根据Steensen[12]对MPFL等长性的研究，MPFL髌骨止点的下缘到股骨止点的上缘，中点到上缘，上缘到上缘，在膝关节0～120度屈曲的范围内，其等长性较其他的点等长性都好。笔者具体定位股骨止点位于股骨内上髁与内收肌结节中点建立骨道，髌骨下止点位于髌骨内缘的中点建立骨道，上止点位于髌骨上缘，将移植肌腱从股四头肌内侧肌髌骨止点的下缘腱膜内穿入，用可吸收线将移植肌腱和股四头肌内侧头腱膜及髌骨支持带缝合固定缝合（也可用骨钻在髌骨边缘钻孔，缝线穿过缝合，这样更牢固）。具体操作要点：（1）用前交叉韧带定位器定位，进定点于髌骨厚度中点，平行于髌骨皮质，从内外皮质之间建立骨道，深度2 cm，这样可以减少骨皮质的破坏，减少骨量丢失，避免髌骨骨折的发生，同时防止关节软骨损伤，避免后期膝关节疼痛。（2）髌骨骨道深2 cm以上[13]，避免骨桥骨折。Fithian[14]曾经报告过1例MPFL重建术后1年，扭伤导致髌骨再次脱位。X线检查发现髌骨内侧的骨桥骨折报道。（3）精准的股骨止点定位是MPFL重建手术成功的关键。根据Panagiotopoulos和Strzelczyk等研究，正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上，术中可通过手指触及股骨内上髁与内收肌结节来确定，如软组织较厚，触摸不清，可做延长切口，充分显露。（4）精确测量移植肌腱的直径，使骨道直径与移植肌腱直径相等，避免建立过大的骨道，这样肌腱可以紧密填充与骨道内，移植肌腱在髌骨侧两个止点处用肌腱线与周围腱膜缝合固定，可以避免移植肌腱松动，和在骨道内滑动，减少肌腱损伤，促进腱、骨愈合。（5）在软组织2、3层之间建立软组织隧道，避免肌腱进入关节内与股骨髁摩擦及关节撞击，可在移植肌腱固定完毕后关节镜观察髌骨轨迹及内侧是否有软组织撞击。

重建MPFL固定方式多种，股骨侧多用界面螺钉挤压固定，但髌骨侧固定方式多样，髌骨端固定最常用隧道内固定技术和缝合固定技术。（1）髌骨隧道可以是由内向外的贯通隧道，也可以是钻至半个髌骨的盲道，还可以是弯曲的隧道。隧道内重建移植物内固定牢靠，重建后MPFL力学强度好，腱骨界面大，愈合快，腱、骨愈合后牢固，移植物的固定主要采用螺钉挤压，可使用金属钉和可吸收钉。挤压过紧容易引起移植肌腱损伤、髌骨隧道骨折，挤压过松可引起移植物松动[15]。在界面螺钉的使用中，拧入螺钉过程中螺纹会切割肌腱，造成肌腱质量下降从而影响螺钉把持力，另外螺钉在固定肌腱时会占用一部分腱骨接触面，造成本就很小的接触面更加减少，从而影响腱骨愈合。（2）应用Endobutton微型钢板固定，特别是双骨道双束重建时，需建两个贯通的骨道，制作困难，且骨量丢失多，容易导致髌骨骨折，还有微型钢板在髌骨外侧，皮下容易触及，位置不良时会刺激软组织及髌股关节，出现疼痛等刺激症状，而且Endobutton微型钢板价格昂贵，手术费用高。（3）近来很多作者报道，应用带线锚钉缝合固定肌腱的方法，双束重建MPFL，取得良好治疗效果，有缝线断裂、锚钉松动可能，且后期腱腱愈合差、不牢固等，均可影响髌骨稳定性，再脱位可能。笔者采用改良半隧道双束重建法具有以下优点：（1）改良单骨道双束重建技术，只需建立1个2 cm左右骨道，应用定位器引导建立骨道，避免了骨皮质及关节软骨的损伤，更加有效的保留骨量，减少髌骨骨折的发生，同时达到了双束重建的目的。（2）髌骨侧固定方法的改进，固定牢固，并发症少，避免了挤压螺钉、Endobutton系统及带线锚钉等固定方式的不足。减少以上并发症的发生。（3）由于髌骨侧不使用固定材料，相比较使患者住院费用降低5～8千元，具有良好的社会效应。

综上所述，笔者采用改良的单骨道双束重建技术在复发性髌骨脱位中双束重建内侧髌股韧带，能够很好的模拟MPFL的膝关节屈伸运动中的张力，维持髌骨的稳定，同时具有操作简单，牢固可靠、并发症少、住院费用低的优点，联合关节镜下髌骨外侧支持带松解加胫骨结节内移，可取的良好的治疗效果。

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（收稿日期：2014-01-22） （本文编辑：王宇）