后腹腔镜下肾癌根治术与开放式肾癌根治术的疗效比较

郑 斌（荣昌县人民医院泌尿外科，重庆荣昌 402460）

后腹腔镜下手术在肾癌治疗中的应用已极为广泛。本院于2009年1月至2012年2月采用后腹腔镜下手术治疗肾癌38例；2004年1月至2009年1月采用开放式手术治疗肾癌49例。与开放式手术相比，后腹腔镜下手术具有出血少、损伤小、恢复快、患者住院时间短等优点。现将两种术式对比研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）后腹腔镜组：2009年1月至2012年2月于本院行后腹腔镜肾癌根治手术的早期肾癌患者38例，男25例、女13例，年龄41～79岁，平均58.6岁，左侧20例、右侧18例，肿瘤直径2.0～7.2cm，平均 4.5cm，TNM 分期为T1N0M0 22例、T2N0M0 6例。（2）开放手术组：2004年1月至2009年1月于本院行开放式肾癌根治手术的早期肾癌患者49例，男30例、女19例，年龄43～81岁，平均55.4岁，左侧23例、右侧26例，肿瘤直径3.1～9.4cm，平均5.8cm。TNM分期为T1N0M0 44例、T2N0M0 5例。两组患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小及肿瘤分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）后腹腔镜组均为全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥，手术床为折刀位。首先在第12肋下缘与骶棘肌外侧交界处下1～2cm切开皮肤2cm左右，用食指和弯钳钝性分开各层肌肉直至腰背筋膜，中弯钳分开腰背筋膜，食指紧贴腰大肌将腹膜推开，扩开一腔隙，插入自制水囊扩张器，囊内注水500～600mL，扩张5min后，取出水囊；在腋中线与髂嵴交界处上方2cm做第2个操作孔，放入腹腔镜；腹腔镜直视下在腋前线与肋弓交界处下方2cm做第3个操作孔；以7号丝线全层缝合切口后，在两缝线间置入10mm套管针（Trocar）；连接气腹机，注入 CO2，压力13～15mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa），肋缘下2个操作孔，分别放入超声刀和操作钳；在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，用直角钳或吸引器分离出肾动脉，肾门处发现或触及肾动脉搏动后，分离肾动脉起始部，随即以 Hem－o－lock夹夹闭肾动脉并离断；分离肾静脉，以钛夹夹闭肾静脉并离断；完全游离肾脏后壁，分离后腹膜返折至肾周筋膜的界限，并将肾周筋膜从后腹膜分离开来；利用超声刀将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离，接着分离肾脏上极内侧至肾门；右侧肾癌手术时可在暴露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉，左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，以Hem－o－lock夹处理后离断；肾周筋膜外分离至髂血管水平，切开肾周筋膜，分离输尿管，两重 Hem－o－lock夹处理后离断；分离肾下极内侧至肾门，分离肾门周围结缔组织和血管鞘，完全游离肾脏；将肾脏放入自制标本袋，延长第1操作孔约5 cm后取出肾脏；留置腹膜后引流管，关闭切口。术后半年随访复查1次，包括X线胸片、超声等检查，随访2个月至2年［1－3］。（2）开放手术组均为硬膜外麻醉，健侧卧位，升高腰桥，11肋间切口，依层次进入，在肾周筋膜外游离肾脏背侧，找到肾动、静脉，并分别结扎、切断；在肾脂肪囊外分离肾上极和腹侧，于髂血管水平切断、结扎输尿管；连同Gerota筋膜完整取出肾脏、输尿管，留置腹膜后引流管。术后半年随访复查1次，包括X线胸片、超声等检查，随访2个月至2年。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析；计量资料以表示，组间比较采用t检验；检验水准为α＝0.05，P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

两组共87例患者均成功施行手术，围术期无严重并发症。后腹腔镜组无术中需输血的患者，开放手术组2例患者因术中出血较多行输血治疗。后腹腔镜组3例患者出现腹膜损伤、2例出现胸膜损伤，均在术中行修补术，未行其他特殊处理。后腹腔镜组手术时间为（148.8±39.1）min，长于开放手术组［（132.3±37.1）min］，但二者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。后腹腔镜组术中出血量为（92.2±23.7）mL，开放手术组术中出血量为（288.3±35.5）mL，二者比较差异有统计学意义。后腹腔镜组下床活动时间为（69.8±9.2）h，术后住院时间为（6.1±1.4）d，均优于开放手术组（P＜0.05）。两组患者手术时间、术中出血量等指标比较见表1。术后随访2个月至2年，除失访的6例开放手术组患者外，其余所有患者在随访期内均无肿瘤复发。

表1 两组患者手术时间、术中出血量等比较（）

表1 两组患者手术时间、术中出血量等比较（）

注：－表示无数据。

组别 n 手术时间（min）估计术中失血量（mL）下床活动时间（h）住院时间（d）38 148.8±39.1 92.2±23.7 69.8±9.2 6.1±1.4开放手术组 49 132.3±37.1 288.3±35.5 32.6±10.2 8.9±1.9 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜后腹腔镜组0.05

3 讨 论

早期腹腔镜肾癌根治术的适应证主要为T1期肾肿瘤，但随着腹腔镜技术的成熟和器械的改进，目前多数学者认为腹腔镜手术的适应证可包括直径不超过10cm的肾肿瘤［4－5］。腹腔镜肾癌根治术可采用经腹腔及经后腹腔两种入路，两种方法各有利弊，主要根据术者经验和熟练程度选择合适的途径。本院采用经后腹腔入路，该入路和经腹腔入路相比虽然操作空间相对较小，但避免了腹腔脏器的干扰，以及对腹腔脏器的损伤和肿瘤细胞腹腔种植。

本研究显示，后腹腔镜入路肾癌根治术和开放式手术在手术时间方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与以下因素有关：（1）后腹腔镜入路肾癌根治术操作不够熟练可能是导致手术时间较长的重要原因；（2）采用后腹腔镜入路肾癌根治术时，在肾脏切除后仍需切开一长约7cm左右切口以取出肾脏，切开和缝合操作导致手术时间延长。

后腹腔镜下能较为清晰地辨认肾周相对无血管间隙，即：腰肌前间隙、腹膜与肾周筋膜前叶之间间隙、肾上腺底部与肾上极之间间隙、肾周筋膜尖部间隙。上述间隙中均为白色蜂窝状组织，血管少，相对易分离，使得后腹腔镜下根治术术中患者出血较少。对于如何避免术中大量出血，笔者认为应注意以下几方面：（1）术前进行详细的影像学检查，了解是否存在动脉性肾脏迷走血管；（2）处理好肾动脉后仔细观察肾静脉，如果肾静脉仍然较充盈，提示可能存在副肾动脉，需仔细分离、寻找。

有研究报道腹腔镜手术有助于减少术中出血量少、缩短患者住院时间，且术后痛苦小、恢复快［6－10］。笔者结合临床工作经验及本研究结果，也证实了这一结论。后腹腔镜手术由于创伤小，出血少，尤其是对腰部肌肉群损伤小，有助于促进患者术后恢复，术后腰部活动受限也相对较小，缩短了住院时间。

本研究中后腹腔镜组3例患者出现腹膜损伤、2例患者出现胸膜损伤，均在术中行修补术，未行特殊处理。对各研究组患者随访2个月至2年，除失访的6例开放手术组患者外，其余所有患者均无肿瘤复发。后腹腔镜下肾癌根治术与开放式肾癌根治术相比具有术中出血少、患者恢复快、住院时间短等优点，而且后腹腔镜下肾癌根治术与开放式肾癌根治术短期疗效相当，但远期疗效有待进一步研究证实。

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