腹腔镜胃癌根治术中无瘤技术临床应用效果分析＊

张振翼，秦瑞峰，袁增江，孙广新，霍浩然（邯郸市中心医院，河北邯郸 056001）

腹腔镜胃癌手术已有较长的应用历史，随着腔镜技术不断发展、完善及临床医师手术技术的不断熟练，腹腔镜胃癌手术开展数量逐年增加［1］。然而，由于胃癌根治术作为胃肠道恶性肿瘤手术，手术复杂、难度较高，临床尚存在关于腹腔镜手术能否达到与开腹手术无瘤原则根治性切除相同效果的争议。近年来腹腔镜D2根治术的逐步开展促使进展期胃癌亦成为腹腔镜胃癌根治术的手术指征，但国内关于腹腔镜下进展期胃癌手术中能否严格遵循无瘤原则的临床研究报道较少［2］。本研究通过对本院进展期胃癌患者行腹腔镜下胃癌根治术的手术疗效、病理检查结果及随访情况进行总结分析，旨在探讨腹腔镜下胃癌D2根治术中无瘤技术的临床应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年4月至2013年4月收治的进展期胃癌行腹腔镜手术患者42例（腹腔镜组）及同期行开腹胃癌根治术患者40例（开腹手术组），男51例、女31例，年龄35.5～74岁，平均（58.5±11.3）岁。所有患者行腹腔镜下胃癌D2根治术或全胃切除术，肿瘤直径0.6～5.5cm，平均2.4 cm，术前均常规行胃镜及钡餐检查确诊为胃癌，行腹部CT、胸部X线检查除外其他脏器的转移。其中Dukes A期55例，癌肿仅限于黏膜内；Dukes B期23例，癌肿侵犯至浆膜下层或浆膜层；Dukes C期4例，癌肿伴有淋巴结转移。腹腔镜组患者纳入标准：诊断明确；各项检查未发现胃周组织器官侵犯；肿瘤直径小于6cm；能够耐受腹腔镜胃癌手术；腹腔镜组患者排除标准：术中发现或者术后病理检查显示为Dukes D期；既往有多次腹腔手术史，难以行腹腔镜手术；患者家属拒绝行腹腔镜胃癌根治术［3］。

1.2 方法 （1）腹腔镜组采用腹腔镜下远端胃癌根治术或行D2全胃切除术。手术护士需要建立无瘤观念并配合手术医师实施无瘤技术：①避免直接接触术中切取的肿瘤组织及淋巴结，并注意及时更换被癌细胞污染的器械、敷料等；②无需更换的器械需在无菌蒸馏水中浸泡5min以上；③手术结束时配合手术医师行腹腔蒸馏水灌洗。术中无瘤技术：①探查顺序为自直肠、子宫（膀胱）陷凹沿腹主动脉、肠系膜根部自下而上探查，然后探查周围脏器，最后探查胃部病变；②术中需减小气腹或者排气时勿通过穿刺孔直接排气，需通过穿刺鞘阀门进行排气；③将1条纱布穿在十二指肠球部后并结扎，避免胃内癌细胞脱落至小肠；④术中首先结扎胃左、右动静脉及胃网膜左、右动静脉，以预防癌细胞因手术挤压或者术中牵拉而血行播散；⑤切除范围需要足够充分，距肿瘤边缘大于3cm；⑥沿胃管注入5－氟尿嘧啶（5－FU）0.75g，注入后夹紧胃管以杀灭胃和胃外血管、淋巴管中可能残存的癌细胞；⑦手术结束时应用蒸馏水及5－FU浸泡腹腔20min，达到杀灭腹腔内脱落肿瘤细胞目的；⑧行辅助切口时应方便取出标本，防止对肿瘤组织的挤压，采用取物袋等保护切口。（2）开腹组行常规传统开腹胃癌D2根治术。（3）指标观测：记录并分析所有患者术中情况、手术疗效、病理检查结果及随访结果。

1.3 统计学处理 采用Microsoft Excel 2003软件进行数据分析；计量资料以表示，组间比较采用t检验；P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后疗效及随访结果 腹腔镜组患者均成功完成腹腔镜手术及术中淋巴结清扫，无中转开腹，术后出现吻合口出血1例，经保守治疗痊愈，无吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口梗阻等并发症发生。术后所有患者获得随访，随访时间4～18个月，患者均健康生存，复查增强CT等均未发现肿瘤复发、远处转移等情况。

2.2 手术情况 两组患者术中及术后情况见表1。

表1 患者术中及术后情况（）

表1 患者术中及术后情况（）

注：－表示无数据。

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 清扫淋巴结（n） 术后肛门排气时间（d） 下床活动时间（d）42 316±10.5 185±60.4 13±3.3 3±1.3 2±0.5开放手术组 40 331±20.3 199±73.6 13±1.8 5±0.9 3±1.5 t－9.91 7.35 2.05 3.93 3.86 P－＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05腹腔镜组

2.3 病理检查结果 腹腔镜组患者No.12a组淋巴结清扫平均（3.8±1.25）枚，其中癌转移平均为（1.3±0.13）枚，肿瘤近、远残端病理检查均未发现癌细胞，其中依据国际抗癌联盟TNM分期标准确认Ⅱ期22例、ⅢA期20例。

3 讨 论

无瘤技术主要指在恶性肿瘤手术治疗过程中为降低、避免癌细胞的脱落、播散而应用的保护措施，其作用主要为预防癌细胞沿血管、淋巴管扩散至其他组织、脏器、系统中［4－5］。近年来，随着超声刀、结扎速（LigaSure）的广泛应用以及手术技巧的不断提高，腹腔镜手术已逐步应用于进展期胃癌的治疗，且手术近期效果与开腹手术并无明显差异，但远期效果尚需大量临床病例随机对照研究的证实。部分胃癌患者在D2根治术后短期内出现复发或者转移，其可能原因包括手术医师术中探查或手术操作不当而导致医源性转移。因此，术中采用“无瘤技术”尤为重要［5－7］。

腹腔镜胃癌手术过程中的无瘤原则主要包括：按照一定顺序探查、避免术中对肿瘤组织的触摸及挤压、阻断瘤体血液循环、阻断并冲洗肠道、术毕时进行抗肿瘤药物腹腔灌洗等［8－9］。本组患者实施手术时采用的无瘤技术如下：（1）术中减小气腹或者排气时不通过穿刺孔直接排气，而是通过穿刺鞘阀门进行排气；国外研究报道腹腔镜操作器械以及切口术后找到肿瘤细胞，证明排气不当可能造成肿瘤播散，即“烟囱效应”；（2）术中首先结扎胃左、右动静脉及胃网膜左、右动静脉，从而避免以达到预防癌细胞因为手术挤压或者术中牵拉时血行播散；（3）切除范围足够充分，距肿瘤边缘大于3cm；（4）沿胃管注入5－FU 0.75g，注入后夹紧胃管以杀灭胃和胃外血管、淋巴管中可能残存的癌细胞；（5）手术结束时以蒸馏水及5－FU浸泡腹腔20 min，达到杀灭腹腔内脱落癌细胞的目的；（6）行辅助切口时注意方便取出标本，防止对肿瘤组织的挤压，应用取物袋等保护切口［10］。

本研究结果显示，所有患者均成功完成腹腔镜手术及术中淋巴结清扫；随访4～18个月，所有患者均健康生存，复查增强CT等均未发现肿瘤复发、远处转移等情况。术后病理检查结果显示，No.12a组淋巴结清扫平均（3.8±1.25）枚，其中癌转移平均为（1.3±0.13）枚，所有患者肿瘤近、远残端病理检查均未发现癌细胞。

综上所述，在腹腔镜下胃癌根治术实施过程中严格遵守无瘤原则，能够获得令人满意的手术近期效果，但其远期效果尚需多中心多病例的随机对照研究的证实。随着腹腔镜技术的不断发展、肿瘤抑制药物的研制及无瘤技术的完善，腹腔镜下胃癌D2根治术的应用将有更为广阔的临床应用空间。

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