平山病一例并文献复习

楚广磊 王雪晶 范成河 滕军放

1）郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052 2）河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 郑州 450052

平山病（Hirayama disease）又名“青少年上肢远端肌萎缩”，是一种主要累及下运动神经元的良性自限性疾病［1］，于1959年由日本著名学者平山惠造（Kelzo Hirayarna）第一次报道，本病罕见，报道较多的是日本及印度，多为散发，德国、中国、比利时、意大利等国家亦偶有报道。平山病多于生长发育迅速的青少年期起病，15岁～17岁为发病高峰，男性较女性多发，隐匿起病，大多数患者于起病5年内病程自然终止。现报道1例我院收治的平山病病例。

1 临床资料

患者男性，39岁，以“左上肢远端无力并肌萎缩22年，右手无力2月余”为主诉于2013－06－04收入我院，22年前无明显诱因出现左手中指、无名指伸展不能，后逐渐波及其余3指，寒冷时加重，并手指伸展时伴手部肌肉颤动，后逐渐出现左手大小鱼际肌、骨间肌、前臂尺侧肌肉萎缩，20余年间多次求治，未获得明确诊断，接受针灸、中药治疗，效不佳，2月余前又出现右手无力，尚能握拳、伸展，亦伴有寒冷麻痹（即在寒冷条件下肌无力加重，而在温暖条件下肌无力减轻；日本研究者检测并对比了该病患者与正常人的细胞膜电位，发现神经元轴突的兴奋性发生改变，考虑低温导致细胞膜上钠－钾泵功能障碍进而发生细胞膜去极化，进一步使钠通道失活，肌无力加重）及伸展震颤（可能因为手部肌肉力量减弱，特别是与损伤伸指总肌有关），病程中无感觉异常、构音障碍及吞咽困难。自诉在约15岁～17岁那几年身高生长较明显，具体数据不详；16岁参军，有剧烈体能锻炼经历；无外伤史、家族史、有毒物质接触史。神经查体：意识清，颅神经检查未见明显异常，左肘以下肌肉萎缩，以尺侧屈肌群为著，前臂呈现“斜坡”状改变，左手大、小鱼际肌及骨间肌萎缩，右手对应肌肉未见明显萎缩，如图1，伸展双手可见手部肌肉震颤，左上肢肌力近端5级，远端3级＋～4级，右上肢近端、远端肌力5级，右手握力5级－，左上肢桡骨膜反射（＋＋＋），肱二头肌反射（＋＋＋），肱三头肌反射（＋＋＋），右上肢桡骨膜反射（＋＋），肱二头肌反射（＋＋），肱三头肌反射（＋＋），双侧Hoffmann征未引出，深、浅感觉未见明显异常。肌电图（2013－06－09）：双上肢被检肌呈神经源性损伤，双下肢被检肌未见自发电位活动，MUP发放未见特征性改变，四肢被检神经周围运动及末梢感觉传导功能未见明显异常，四肢深感觉传导路传导未见明显异常（支持：前角病损）。颈椎 MRI：自然位C5～C7椎体水平相应颈髓变细变扁；屈颈位C4～T1椎体水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后间隙相对增宽，其间可见血液流空信号影，相应脊髓被压迫前移，紧贴于椎体后缘，如图2。

颈椎过屈位MRI（C＋D）：C4～T1椎体水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后间隙相对增宽，其间可见血液流空信号影，相应脊髓被压迫前移，紧贴于椎体后缘

2 讨论

2.1发病机制目前尚未研究透彻，现在主要有下列学说：①生长发育学说：Toma［2］等考察了7例该病患者生长发育曲线与起病年龄的相关性，发现两者显著相关，且快速生长发育结束后病情停止进展，提出脊髓与硬脊膜不均衡的生长发育导致该病发生的观点；②脊髓动力学学说：颈部屈曲时硬膜囊后壁绷紧、前移，将颈髓挤压至椎体后缘，至其血液循环不畅，脊髓前角细胞因缺血缺氧而变性［3］；③运动神经元病学说：有学者认为平山病可归为运动神经元病的亚型，但此观点存在较大争议；④遗传因素学说：研究发现部分平山病患者超氧化物歧化酶基因突变，导致丙氨酸为天冬氨酸所取代而致病，但证据不足；⑤免疫因素学说：部分患者血清中特异性免疫球蛋白IgE含量升高，辅助T淋巴细胞以及某些细胞因子含量升高［4］，但需深入研究。目前国内外多数学者认同生长发育因素加脊髓动力学学说。

本例发病前两年有身高快速增长史及剧烈体能锻炼史，这与丁岩等报道［5］的多数平山病患者在青春期身高快速增长后数年出现症状相一致，也可用上述发病机制解释，提醒我们，当遇到快速生长发育及经常参加剧烈体育运动的青少年，出现单侧或不对称双侧上肢远端肌无力伴萎缩，并伴有寒冷麻痹及伸手震颤时，需警惕平山病，尽早完善肌电图及颈椎自然位和屈颈位MRI检查，以明确诊断，尽早干预。

2.2临床表现隐袭起病，上肢远端肌无力、肌萎缩，单侧或不对称双侧病变，病侧或重侧腱反射多减弱；多伴有寒冷麻痹及伸手震颤；无感觉异常、颅神经损伤、括约肌受累及锥体束损害表现；病情多于缓慢进展几年后自然终止，少数亦有二次波动现象。该患者起病隐袭，主要表现为左上肢远端肌肉无力并萎缩，有寒冷麻痹及伸指震颤现象，无感觉异常、颅神经损伤和锥体束损害表现，其病程前3年～4年逐渐进展，后10余年相对稳定，近2月来自觉右手无力，经询问病史，发现患者近半年在建筑工地从事重体力劳动，且需经常低头，考虑右手无力与左手无力原因相同。另外，与汪飞等之前的报道［6］相似，本患者症状重的左上肢腱反射较对侧活跃，有文献报道大约10%～20%的患者存在腱反射活跃（但罕见出现病理反射）。本例患者颈椎MRI显示C4～T1椎体水平硬膜囊后壁明显前移，表明脊髓受压可能轻度波及锥体束。

图1 左手大、小鱼际肌、骨间肌萎缩，左前臂尺侧肌肉萎缩

图2 A、B：颈椎自然位MRI（A＋B）：C5～C7椎体水平相应颈髓变细变扁C、D：颈椎过屈位MRI（C＋D）：C4～T1椎体水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后间隙相对增宽，其间可见血液流空信号影，相应脊髓被压迫前移，紧贴于椎体后缘

2.3辅助检查

2.3.1 颈椎 MRI检查：颈锥自然位 MRI可见颈髓下段变细萎缩，多分布于在C5～T1节段，以C6最著；颈锥屈颈位MRI可见硬膜囊后壁向前移位，压迫脊髓，硬膜外腔有新月形的长T1、长T2信号影，部分病例可出现血液流空信号。本例颈锥MRI表现如上，符合典型平山病MRI表现。

2.3.2 电生理检查：双上肢肌电图检查提示受累肌肉呈神经源性损害，符合前角病变表现，受累肌肉多由C7、C8支配，检测患侧或重侧运动单位，常见时限增宽、波幅增高，对侧亦可有类似表现［7］。本例属单侧发病，肌电图提示双侧均呈神经源性损害，且四肢周围运动及感觉传导正常。另有报道少数平山病患者可同时出现上肢近端以及下肢肌肉的电生理亚临床表现［8］，此例未发现。

2.4大体解剖由于本病的良性自限性病程，尸检资料极少，查阅得到2例报告［9］：大体肉眼可见颈髓下段萎缩变细；显微镜下C5～T1（特别是C7、C8）脊髓前角可见缺血坏死性改变，神经元数目减少，并伴胶质增生，明显不同于运动神经元病。

2.5鉴别诊断平山病极易与下列疾病混淆，须认真鉴别：①肌萎缩侧索硬化：除了累及脊髓前角细胞外，还伤及脑干运动神经核团以及锥体束，同时损伤上、下运动神经元，多余40岁以后发病，持续进展性病程，预后差；②嵌压性神经损害：主要包括桡、尺、正中神经嵌压受损所致的桡管、肘管和腕管综合征，多有慢性反复劳损病史，早期有明显的麻木、疼痛表现，且夜间疼痛加重，晚期才出现肌无力、肌萎缩，可借助临床表现及肌电图检查加以鉴别；③脊髓型颈椎病：本病发病年龄多在50岁以上；早期上肢远端肌萎缩不明显，多于晚期显著，多伴有较显著的感觉异常以及锥体束受损的体征，影像学常提示明显的脊髓受压。

2.6此病例未获明确诊断原因患者病程前20余年，多次求治，未获得明确诊断，一方面因为患者家庭经济状况欠佳，病情对生活质量影响较轻，且后期基本处于稳定状态，患者求治动机不强，另一方面也凸显了基层临床医生对平山病诊断意识及水平有待提高。

2.7治疗原则由于该病受累部位局限，良性自限性病程，多数学者认为早期佩戴颈托，结合理疗和功能锻炼可取得良好效果［10］，无需药物治疗。有人通过手术松解受压的脊髓治疗该病，术后患者症状有所缓解，据追踪统计患者的近期和远期神经功能有所改善［11］。对于该病，早发现、早诊断、早干预很重要，可阻止病情进展。本例确诊平山病，给予颈托及营养神经治疗，告知患者发病机理并嘱其减少低头屈颈活动，适当功能锻炼，加强饮食营养，症状得到一定的改善，但远期疗效还有待进一步随访观察。

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