通督益颈汤对气滞血瘀型椎动脉型颈椎病血流动力学的影响研究※

王玉才 张小健 毛 燕 张福磊 李长聪 梁 慧

(北京市顺义区中医医院脑病一病区，北京 顺义 101300)

1 北京市顺义区社区卫生服务中心，北京 顺义 101300

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)系因颈椎退行性变影响椎动脉对脑干或迷路的供血而引起以眩晕为突出表现的病症，是颈椎病的常见类型。2011-01—2012-12，我们在前期研究的基础上［1］采用调理任督法运用通督益颈汤治疗气滞血瘀型CSA 103例，并与采用盐酸氟桂利嗪治疗92例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部195例均为北京市顺义区中医医院脑病一病区住院患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组103例，男40例，女63例;年龄40～70岁，中位年龄58岁;病程6个月～8年，平均(3.2±0.5)年;伴头痛29例，肢体麻木14例，心悸9例，失眠84例，耳鸣14例;其中左侧椎动脉血流速度增快35例，血流速度减慢的有34例;右侧椎动脉血流速度增快31例，血流速度减慢的有38例;基底动脉血流速度增19例，血流速度减慢的有53例。对照组92例，男40例，女52例;年龄40～70岁之间，中位年龄60岁，病程8个月 ～7年，平均(3.0±0.4)年;伴有头痛16例，肢体麻木11例，心悸8例，失眠31例，耳鸣9例;其中左侧椎动脉血流速度增快32例，血流速度减慢的有32例;右侧椎动脉血流速度增快29例，血流速度减慢的有36例;基底动脉血流速度增17例，血流速度减慢的有51例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)［2］中CSA的诊断标准。曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕，悬颈试验阳性，并经X线片、CT、核磁共振(MRI)及椎动脉彩超检查等确诊。椎动脉流速收缩期峰值流速范围在0.40 ～0.50 m/s，＞0.50 m/s为血流速度增快，＜0.40 m/s为血流速度减慢;基底动脉峰值流速范围0.50～0.60 m/s，＞0.60 m/s为血流速度增快，＜0.50 m/s为血流速度减慢。

1.2.2 纳入标准 选择中医辨证为气滞血瘀型患者，自愿签署研究知情同意书。

1.2.3 排除标准 排除有明显兼夹证或合并症者;合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者;病情危重，难以对药物的有效性和安全性作确切评价者;哺乳妊娠期或正准备妊娠的妇女;过敏体质者。

1.3 治疗方法 2组患者均给予对症基础治疗，如降血压、降血糖、降血脂调控饮食等。

1.3.1 对照组 予盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司，国药准字H10930003)10 mg，每晚1次口服。

1.3.2 治疗组 予通督益颈汤治疗。药物组成:骨碎补15 ～20 g，鹿角15 g，酒川芎10 g，威灵仙10 ～15 g，土鳖虫8 ～10 g，葛根 60 g，白芍药 30 g，茯苓 20 ～30 g，清半夏10 g，蔓荆子10 g，鸡血藤30 g日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗21 d为1个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医证候 观察比较2组中医证候眩晕、头痛、肢体麻木、耳鸣、心悸、失眠及舌象量化积分的变化。量化积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)中相关内容［2］，分为无、轻、中、重，分别记作 0、2、4、6 分。

1.4.2 经颅多普勒(TCD) 观察比较2组治疗前后双侧椎动脉及基底动脉经颅多普勒超声检测变化，包括收缩期峰值流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)及平均血流速度(Vm)，并计算血管搏动指数(PI)及脑血管阻力指数(RI)的变化。PI=(Vs-Vd)/Vm，RI=(Vs-Vd)/Vs。

1.4.3 双侧椎动脉彩超 通过颈部血管彩超监测2组治疗前后颈部双侧椎动脉血管内经及血流速度的变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候量化积分变化 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候量化积分变化分，±s

表1 2组治疗前后中医证候量化积分变化分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=103)对照组(n=92)治疗前 治疗后眩晕 3.11 ±1.24 1.13 ±0.99＊△ 2.89 ±1.04 2.43 ±1.14治疗前 治疗后*头痛 2.90 ±1.21 0.70 ±0.98＊△ 2.63 ±0.96 1.88 ±1.36*肢体麻木 2.71±0.99 0.86±1.03＊△ 2.18±0.63 1.27 ±1.01*心悸 2.89 ±1.05 0.44 ±0.82＊△ 3.25 ±1.04 1.50 ±1.41*失眠 3.48 ±1.25 1.50 ±0.87＊△ 3.55 ±1.21 1.94 ±0.96*耳鸣 3.14 ±1.29 1.29 ±0.99＊△ 3.33 ±1.00 1.56 ±1.33*舌象 2.14 ±1.09 0.08 ±0.30＊△ 2.00 ±0.00 0.58 ±0.92*

由表1可见，2组治疗后中医证候量化积分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，均有明显减少，且2组治疗后组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组改善优于对照组。

2.2 2组治疗前后双侧椎动脉及基底动脉PI和RI变化比较 见表2。

由表2可见，对照组治疗前后双侧椎动脉及基底动脉PI和RI变化比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组治疗前后双侧椎动脉及基底动脉PI和RI变化比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，均有明显降低，且与对照组治疗后组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组改 善优于对照组。

表2 2组治疗前后双侧椎动脉及基底动脉PI和RI变化比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△ P＜0.05

治疗组(n=103)对照组(n=92)治疗前 治疗后左侧椎动脉 PI 0.99 ±0.19 0.49 ±0.17＊△治疗前 治疗后1.03 ±0.21 1.01 ±0.20 RI 0.60 ±0.10 0.30 ±0.07＊△ 0.60 ±0.08 0.62 ±0.10右侧椎动脉 PI 0.99±0.21 0.55±0.12＊△ 1.03±0.25 1.02±0.25 RI 0.59 ±0.17 0.28 ±0.12＊△ 0.60 ±0.08 0.62 ±0.11基底动脉 PI 1.01±0.21 0.38±0.20＊△ 1.04±0.23 1.01±0.12 RI 0.60 ±0.11 0.23 ±0.90＊△0.60 ±0.08 0.62 ±0.12

2.3 2组治疗前后双侧椎动脉内径及血流峰值变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后双侧椎动脉内径及血流峰值变化比较 ±s

表3 2组治疗前后双侧椎动脉内径及血流峰值变化比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△ P＜0.05

治疗组(n=103)对照组(n=92)治疗前 治疗后左侧椎动脉 内径(mm)治疗前 治疗后3.28 ±0.45 3.30 ±0.44 3.07 ±0.71 3.07 ±0.63血流峰值(m/s) 0.45 ±0.11 0.47 ±0.11＊△ 0.44 ±0.14 0.44 ±0.12右侧椎动脉 内径(mm) 2.94 ±0.56 2.99 ±0.55 2.90 ±0.49 2.88 ±0.49血流峰值(m/s) 0.42 ±0.10 0.45 ±0.12＊△0.43 ±0.11 0.42 ±0.11

由表3可见，2组治疗前后双侧椎动脉内径变化比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，均无明显变化;对照组治疗前后双侧椎动脉血流峰值变化比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组治疗前后双侧椎动脉血流峰值变化比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，均有明显增加，且与对照组组治疗后组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组改善优于对照组。

3 讨论

CSA的发生或因钩椎关节增生压迫椎动脉;或因颈椎周围韧带松弛，椎体失稳，滑脱移位，造成颈椎与椎动脉的正常关系被破坏，牵拉或压迫椎动脉;或因颈椎退变及其继发性病变刺激椎动脉周围及其管壁交感神经，引起椎动脉痉挛;或因颈椎间盘应力改变，使椎动脉扭曲等所致。因此，椎-基底动脉血供异常是CSA发生的病理基础。CSA患者椎-基底动脉血流异常的具体情况，目前的研究结果不很一致，多数研究结果显示以低流速为主，也有部分研究结果显示以高流速为主，但不论血流速度降低还是增高，均反映出椎-基底动脉血液动力学的紊乱。

TCD是反映椎-基底动脉血流速度的常用检测方法，国外有通过TCD对椎基底动脉病变检测结果与数字减影血管造影(DSA)比较研究，指出TCD的特异性为80%，敏感性为87%［3］。Vs是心脏收缩血液通过主动脉进入脑动脉所能达到的最高血流速度，Vd是心脏舒张末期脑动脉维持的最低血流速度，Vm是通过血流频谱的Vs与Vd几何面积计算方法所获得的血流速度均值，在体循环无改变时PI和RI为反映血管顺应性或弹性的指标，并可提示供血动脉病理生理特征。当PI和RI明显升高时，提示脑血管阻力增加、脑灌注下降、脑血流量减低等脑血管病理生理改变。当血管阻力减低、动静脉之间短路形成、脑血流出现高容量改变及脑血管病变引起过度灌注等病理改变，PI或RI值相对降低。

CSA属中医学眩晕范畴，气血运行通畅是维持各组织器官功能的基础条件，综观本症的表现，肾精不足，督任失调是本病发生的条件，血瘀痰阻是本病发生的结果。督脉起于长强，入肾经腰，行于脊柱、颈椎内，上行入脑，因此督脉与肾、脑、脊髓有着密切关系。肝肾不足，邪留督脉关节，或气血凝滞督脉，形成督脉瘀滞不通，肾之精髓不能通过督脉的运行濡养颈椎，上充于脑，使上下不交，气血不贯，发为颈椎病头痛、头晕等诸多症状。通督益颈汤方中补碎骨、鹿角补肾精，通督脉;酒能通血脉引川芎上行血脉以活血;土鳖虫破血逐瘀消肿;茯苓、清半夏利水化痰;威灵仙、蔓荆子祛风湿，散风热，清利头目，通调脏腑;鸡血藤、葛根、白芍药养血活血，缓急荣筋通络。全方意在调动督脉经气，使督任协调，气为血之帅，气行则血行，使下部气血上供于脑，气血上荣，脑得所养，髓得所充，眩晕、头痛、颈背疼痛麻木等诸症得除。通督益颈汤治疗后双侧椎动脉及基底动脉PI和RI值明显下降(P＜0.05)，说明通督益颈汤能改善脑血流、血管收缩和舒张弹性较单纯口服盐酸氟桂利嗪效果明显。对照组中治疗前后颈部血管彩超监测双侧椎动脉血流峰值无明显改变(P＞0.05)，而在治疗组中治疗后双侧椎动脉血流速度有明显增加(P＜0.05)。治疗组与对照组治疗前后双侧椎动脉内径均无明显改变，考虑其原因为调理任督法及盐酸氟桂利嗪胶囊对血管内径调节无作用所致。

本研究结果表明，通督益颈汤治疗气滞血瘀型CSA可明显改善患者中医证候表现，纠正椎-基底动脉血液动力学紊乱。本方以调督任、补肾精、逐痰瘀为法，可使元气旺盛，气血畅通，清阳自升，脉络通利，头晕颈痛等诸症得以缓解，临床疗效显著，值得进一步应用推广。

［1］李长聪.通督益颈汤治疗椎动脉型颈椎病气滞血瘀证的临床观察［J］.北京中医药，2008，27(6):448-450.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:346-349.

［3］Cher LM，Chambers BR，Smidt V.Comparison of transcranial Doppler with DSA in vertebrobasilar ischaemia［J］.Clin Exp Neurol，1992，29:143-148.