浅谈医院病历档案信息化管理

文/河南省驻马店市中心医院 张立新

现阶段，医院的病历档案主要分为两个部分，即门诊病历档案和住院病历档案。前者主要是包括患者的各种检查报告书、病史、基本资料以及诊断等。后者主要是指患者在入院后的24小时之内建立的一种病历档案。医院病历档案信息化是以病历档案电子化作为标志建立的电子病历（compute-based patient record system，CPR）。电子病历包括住院电子病历、门诊电子病历以及其他相关的数据信息等。实现对医院病历档案的信息化管理，对提高医院综合管理效率具有重要意义。

一、构建信息化电子病历档案系统

新时期，科学合理地利用医院病历档案，有利于进一步推动临床医学领域的快速发展。同时，病历档案的信息化管理，有助于医院各个部门实现资源共享，提高医院相关部门的工作效率。

因此，构建一个良好的信息化病历档案系统对医院的科学发展具有极大促进作用。病历是患者临床信息的基本载体，能够有效地反映患者的临床治疗进展情况。电子病历的建设是医院信息化建设的重点。信息化电子病历档案系统的建立需要根据各个医院的实际情况，对医院的各个项目指标进行合理地设计，将传统的纸质病历中的数据信息转化为计算机系统能够识别的结构化数据，以方便后期的查阅和管理。

同时，电子病历档案系统还需要各种特殊的诊断技术生成影像和信号。比如CT扫描图像、磁共振成像、内镜检查等。因此，一套比较完整的电子病历档案系统应该包括医学影像、ICU采集数据以及患者的病史等。此外，同一个区域的不同医院之间还可以实现电子病历系统的数据信息的共享，各医院之间可以实现数据的无缝连接和访问。

电子档案系统的建立还应该注重对数据的采集。比如，在自然语言的处理方面，可以对所有术语产生相关的索引，以便于医师的有效诊断。如，当医生检索的关键词出现“咳痰”，其检索结果不仅包含了“不咳痰”，而且还包括了“咳嗽”、“咳血”等。电子病历档案系统的构建不仅要包含门诊、病房的临床信息，还应包括各种检查检验信息。

二、加强对医院病历档案信息化的质量管理

信息化病历档案是各医院医务人员在医疗活动过程中所形成的各种文字、不同符号与图像等资料的综合。其不仅可以科学地反映患者的病情，而且还可以有效地提升医院的管理水平。因此，在建立信息化病历档案系统之后，各大医院还应该加强质量管理。

首先，各大医院应该充分地做好电子病历档案的归档工作。对需要保存的电子病历主要内容的结构化信息建立详细的索引，以便于医务人员检索和医院的管理分析。其中检索的条件，包括患者的住址、姓名、性别、出生日期、住院科室、出院诊断等。

其次，相关人员要及时地反馈信息，补充电子病历档案数据信息。比如，医院应该保证电子病历和纸质病历的同步，实现病历的双轨制管理。当患者出院时，系统会自动地将患者的电子病历进行转换，传输到病历归档服务器，并且进行保存。同时，工作人员还应该做好信息登记工作。

最后，医院还应该设置相应的管理部门，加强对电子病历档案的管理，定期对电子病历进行检查，以保障电子病历信息系统的安全。如果出现病毒，要及时上报有关部门，采取相应的措施。还应不断完善电子病历档案的内容，以更好地实现病历档案的利用价值，为提高医院的管理水平服务。

三、提升医院病历档案管理人员的信息化水平

信息病历档案系统的建设还需要不断地提高管理人员的信息化水平。

第一，医院应该定期对病历档案管理人员进行专业培训。比如档案管理的专业知识、计算机实际应用操作知识等，通过不断提升管理人员的专业素养，提高其信息化管理水平。

第二，病历档案信息化管理的相关工作人员还应该不断地提升自身的职业道德素质，严格地保护好患者的个人隐私，并且及时地防止病历档案信息泄漏等。

第三，病历档案管理人员还应该具备强烈的责任心，养成认真、负责的工作态度。对患者的个人信息和病历信息输入，要正确及时，核对无误，以保证病历信息的准确性。

四、结语

综上所述，加强对病历档案的信息化管理，对促进医院的科学发展具有重要意义。因此，有条件的医院都应该利用现代信息技术发展的优势，建立相应的电子病历档案信息系统，提高医院管理工作效率，改善医院服务质量，提升医院综合实力。

[1]朱华舟.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报,2010,04(10):12-13.

[2]孙安琪.新时期病历档案的利用初探[J].中国实用医药,2012,03(11):15-16.