子宫内膜异位症伴不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法对妊娠率的影响

许希中

（江苏省无锡市第四人民医院妇产科 214062）

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见疾病，发病率高达10%～15%，近几年有逐渐升高的趋势。研究表明，子宫内膜异位症与不孕有密切的关系［1］。有报道显示［2］，有30%～40%的子宫内膜异位症患者出现不孕，而不孕妇女中患有子宫内膜异位症的比例高达20%～50%。目前，腹腔镜手术已成为诊断和治疗子宫内膜异位症的主要方法，但仍不能完全解决患者不孕的难题［3］。本文旨在探讨子宫内膜异位症伴不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法对妊娠率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009年1月至2010年12月收治的因不孕入院的患者182例，所有患者行腹腔镜手术确诊为子宫内膜异位症，年龄25～40岁，平均（28.2±4.4）岁，不孕时间2～5年，平均（3.4±1.8）年。所有患者均有生育要求，且无肝肾功能异常，无激素治疗史。并排除盆腔手术史患者；阴道子宫畸形患者；经手术治疗后，双侧输卵管不通患者；男性不育患者等。术后根据患者意愿分为3组：A组（n＝68），术后月经来潮第1天开始口服孕三烯酮2.5mg，1周2次，疗程3个月；B组（n＝54）给予皮下注射亮丙瑞林3.75mg，4周1次，用药第2个月开始口服倍美力0.625mg／d，甲羟孕酮4mg／d，疗程3个月；对照组（n＝60）给予期待治疗，随访2年观察3组妊娠情况。3组患者平均年龄、不孕时间和r－AFS分期比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者在月经干净后3～7d于全身麻醉下行腹腔镜手术，术中探明病灶类型，并按照美国生育协会子宫内膜异位症分期标准（r－AFS）进行分期，根据患者情况选择手术方式：（1）盆腔粘连分离，基本恢复盆腔解剖结构；（2）卵巢巧克力囊肿剥除术；（3）对于腹膜、卵巢、韧带等处病灶，给予电凝破坏；（4）对于输卵管粘连、扭曲患者给予输卵管整形再通术，恢复正常形态；（5）双侧输卵管行亚甲蓝通液，观察输卵管通畅情况；（6）吸出腹腔液，生理盐水灌洗盆腔［4］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者2年内妊娠情况 A、B组术后1、2年内妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B组术后1、2年内妊娠率比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。r－AFSⅠ～Ⅱ期患者术后2年内妊娠率明显高于r－AFSⅢ～Ⅳ期患者，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。B组r－AFSⅢ～Ⅳ期27例患者术后2年内妊娠率为40.7%，明显高于对照组（15.6%）和 A组（21.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组患者2年内妊娠情况比较［n（%）］

表2 不同r－AFS分期患者术后妊娠情况比较［n（%）］

2.2 不良反应 A组出现8例轻度氨基转移酶升高，给予保肝药治疗好转，4例出现绝经症状，4例体质量增加。B组均出现不同程度绝经期症状，于治疗3～4个月给予反相添加疗法症状缓解。

3 讨 论

子宫内膜异位症与不孕有着密切的关系，有报道显示，有30%～40%的子宫内膜异位症患者出现不孕，而不孕妇女中患有子宫内膜异位症的比例高达20%～50%。子宫内膜异位症引起不孕的原因较为复杂，可能与以下因素有关：（1）子宫内膜异位症引起患者盆腔广泛粘连，影响精子输送和输卵管伞拾卵功能［5］；（2）输卵管阻塞影响卵子排出及受精率输送；（3）内分泌功能异常影响卵巢功能；（4）炎症引起患者免疫功能失调，影响精子在子宫内成活率［6］。

由于子宫内膜异位症较为复杂，目前根据患者病情选择个体化治疗，而腹腔镜手术是子宫内异位症的首选治疗方法，通过腹腔镜手术可以明确诊断，有效切除病灶，且尽可能地减少术中对患者的损伤。根据患者的情况可以选择性的保留患者生育功能、保留卵巢功能或根治手术［7］。由于子宫内膜异位症患者大多数为育龄妇女，有生育要求，因此通过手术有效切除病灶，同时保留生育功能，并给予综合治疗促使患者尽早怀孕是治疗的主要目的［8］。

本研究182例患者均有生育要求，所有患者均行腹腔镜手术，术中探明病灶类型，并按照r－AFS进行分期，根据患者情况选择了有效的手术方式。术后根据患者的意愿分别给予口服孕三烯酮治疗、皮下注射亮丙瑞林治疗和期待治疗。从结果来看A、B组术后1、2年内妊娠率明显高于对照组（P＜0.05），A、B组后1、2年内妊娠率比较无统计学差异（P＞0.05）。结果表明子宫内膜异位症患者仅通过手术切除病灶后采取期待受孕效果不尽如人意。而腹腔镜术后采取药物治疗则有利于患者尽早怀孕。孕三烯酮为孕激素类药物［9］，可以降低患者体内雌激素水平，对于雌激素依赖的内膜症有一定疗效，两者作用环节不同，同时应用具有协同效应，效果较好。而亮丙瑞林是GnRHa的一种，可以通过下调垂体功能，降低患者体内雌激素水平从而达到治疗子宫内膜异位症的作用［10－11］。国外有研究表明，手术联合GnRHa可以降低子宫内膜异位症复发，提高妊娠率，是治疗子宫内膜异位症的一种有效方法，本研究结果证实了这一观点。

本研究结果显示，子宫内膜异位症患者术后妊娠情况与r－AFS分期有密切的关系。r－AFS分期越高，术后妊娠率越低。表明r－AFS分期是影响患者术后妊娠率的直接因素。这可能由于Ⅰ～Ⅱ期患者盆腔结构改变较小，病变较轻，输卵管和卵巢功能影响较小，手术后恢复子宫和附件的结构后即可获得较高的妊娠率［12］。而Ⅲ～Ⅳ期患者病变较重，手术难度较大，同时可能存在影响受孕的其他复杂因素，故手术后妊娠率较低。

本研究结果还显示，B组r－AFSⅢ～Ⅳ期27例患者术后2年内妊娠率为40.7%，明显高于对照组（15.6%）和A组（21.2%），这表明对于病变较重的患者应用皮下注射亮丙瑞林3.750mg，4周1次，用药第2个月开始口服倍美力0.625mg／d，甲羟孕酮4.0mg／d，3个月效果较好，而GnRHa是治疗子宫内膜异位症的有效药物。但该药物可以引起绝经症状，需要通过反向添加完成疗程，患者不适程度多于孕三烯酮，且药物价格较为昂贵。而孕三烯酮价格低廉、不良反应较小，同样能达到治疗效果，更适合基层医院应用。

综上所述，子宫内膜异位症分期是影响患者腹腔镜手术治疗后妊娠率的主要因素，期别越高，妊娠率越低。腹腔镜联合亮丙瑞林治疗r－AFSⅢ～Ⅳ期子宫内膜异位症伴不孕效果较好。

［1］Poncelet C，Ducarme G，Yazbeck C，et al.Safety of transient abdominal ovariopexy in patients with severe endometriosis［J］.Int J Gynaecol Obstet，2012，118（2）：120－122.

［2］Rozsnyai F，Roman H，Resch B，et al.Outcomes of surgical management of deep infiltrating endometriosis of the ureter and urinary bladder［J］.JSLS，2011，15（4）：439－447.

［3］王敏.腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症并不孕58例临床效果观察［J］.中国实用医药，2012，7（32）：59－60.

［4］Benaglia L，Bermejo A，Somigliana E.Pregnancy outcome in women with endometriomas achieving pregnancy through IVF［J］.Hum Reprod，2012，27（6）：1663－1667.

［5］葛恒发，于仁，陶国全，等.腹腔镜下结直肠子宫内膜异位症的诊断与治疗［J］.重庆医学，2010，39（24）：3392－3393.

［6］Jacobson TZ，Duffy JM，Barlow D，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis［J］.Coche Data Syst Rev，2010，20（1）：1398.

［7］邓华丽，叶虹，裴莉，等.不同GnRH－a降调节方案用于子宫内膜异位症合并不育者的体外受精－胚胎移植研究［J］.重庆医学，2012，41（4）：333－335，338.

［8］仝丽丽，谭丽，朱桂杰，等.子宫内膜异位症患者应用不同控制性超促排卵方案体外受精结局分析［J］.中国计划生育学杂志，2012，20（7）：483－485.

［9］Younis A，Clower C，Nelsen D，et al.The relationship between pregnancy and oxidative stress markers on patients undergoing ovarian stimulations［J］.J Assist Reprod Genet，2012，29（10）：1083－1089.

［10］周莉.子宫内膜异位症对卵泡发育的影响与展望［J］.中国优生与遗传杂志，2013，（1）：126－127.

［11］刘丹，张治宁.子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的影响因素分析［J］.实用妇产科杂志，2013，29（1）：52－55.

［12］赖雪娜，甘彩玲.腹腔镜术后Ⅰ～Ⅱ期盆腔子宫内膜异位症不孕患者的临床治疗观察［J］.中国医药指南，2012，10（32）：4－6.