商业保险参与社会医疗保障的现实模式与发展方向

吴海波　何冲

摘要：我国商业保险自21世纪初期开始进行参与社会医疗保障经办服务的探索，各地的实践先后形成了商业保险参与社会医疗保障的“委托管理模式”“保险合同模式”“共保联办模式”等，每种模式均有其特色与优势，也存在瑕疵与不足。未来的“政保合作”方向应是“双重一体化委托管理模式”，即：打破城乡二元结构，建立城乡一体的医疗保障体系；商业保险以“委托管理模式”参与城乡居民基本医疗保险，以“保险合同模式”参与城乡居民大病医疗保险，实行“基本+大病”一体化管理。

关键词：商业保险；社会医疗保障；政保合作；新型农村合作医疗；基本医疗保险；大病医疗保险；江阴模式；湛江模式；平谷模式

中图分类号：F840.625；F840.613文献标志码：A文章编号：16748131（2014）05005207

一、引言

我国商业保险参与社会医疗保障的实践，肇起于商业保险参与新农合经办管理服务，因此，有关商业保险参与社会医疗保障的研究主要也是聚焦于该问题而展开。具体而言，现有相关研究成果主要集中于以下几方面：孙瑞蕊等（2008）、王世泽等（2009）、秦炜等（2010）分析了新农合引入商业保险的必要性；张学增等（2006）对商业保险介入新农合的可行性进行了研究；卫敏（2005）、王天鹅（2007）、易丽芳（2007）从不同的角度提出了完善商业保险参与新农合的具体实施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）则就商业保险参与社会医疗保障可能面临的问题进行了研究，并提出了相应的对策建议。

从研究深度而言，上述成果对于深入了解社会医疗保障领域如何进一步加强“政保合作”大有裨益；但从研究广度而言，还只是从宏观层面分析了商业保险与社会医疗保障合作的价值与意义，而对于现有的各种合作模式优缺点的分析和比较，以及应确立怎样的合作方向、下一步应该如何进一步深化双方的合作关系等，则关注较少。有鉴于此，本文在总结目前我国各地商业保险参与社会医疗保障经办服务经验教训的基础上，比较了不同模式在医疗风险保障机制、保险公司的盈利渠道与盈利方式、政府与保险公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色与优势、瑕疵与不足，并就下一步如何构建合理的“政保关系”提出了相应的建议，以期为我国商业保险参与社会医疗保障，尤其是完善正着手实施推广的“大病保险”运行机制与经营模式，提供理论指导与实践借鉴。吴海波，何冲：商业保险参与社会医疗保障的现实模式与发展方向

二、我国商业保险参与社会医疗保障的三种模式

我国各地商业保险参与社会医疗保障经办服务的实践最早可以追溯到2001年。当年，太平洋保险江阴支公司与当地政府签订协议，承接其新农合经办管理业务。此后至2005年年底，全国有中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合等 6 家保险公司，在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等 8 个省（区）的 68 个县（市、区）开展了社会医疗保障经办服务工作（高广颖 等，2007），创办了“厦门模式”“台州模式”“洛阳模式”“新乡模式”“番禺模式”等多种“政（政府）保（保险公司）合作”模式。2006年以后，在国务院及相关部的推动下，尤其是人保健康等专业健康保险公司的参与，使得商业保险参与社会医疗保障经办服务进入了一个新的历史发展阶段，各种新的合作模式，如“湛江模式”“太仓模式”“平谷模式”等，更是雨后春笋般涌现，成为社会医疗保障领域“政保合作”的典范。

这些模式不仅名称各异，而且还带有一定的地方特色，同时又与保险公司的经营行为密切相关，但总体看来，大致可以归为以下三大类：

1.委托管理模式

摘要：我国商业保险自21世纪初期开始进行参与社会医疗保障经办服务的探索，各地的实践先后形成了商业保险参与社会医疗保障的“委托管理模式”“保险合同模式”“共保联办模式”等，每种模式均有其特色与优势，也存在瑕疵与不足。未来的“政保合作”方向应是“双重一体化委托管理模式”，即：打破城乡二元结构，建立城乡一体的医疗保障体系；商业保险以“委托管理模式”参与城乡居民基本医疗保险，以“保险合同模式”参与城乡居民大病医疗保险，实行“基本+大病”一体化管理。

关键词：商业保险；社会医疗保障；政保合作；新型农村合作医疗；基本医疗保险；大病医疗保险；江阴模式；湛江模式；平谷模式

中图分类号：F840.625；F840.613文献标志码：A文章编号：16748131（2014）05005207

一、引言

我国商业保险参与社会医疗保障的实践，肇起于商业保险参与新农合经办管理服务，因此，有关商业保险参与社会医疗保障的研究主要也是聚焦于该问题而展开。具体而言，现有相关研究成果主要集中于以下几方面：孙瑞蕊等（2008）、王世泽等（2009）、秦炜等（2010）分析了新农合引入商业保险的必要性；张学增等（2006）对商业保险介入新农合的可行性进行了研究；卫敏（2005）、王天鹅（2007）、易丽芳（2007）从不同的角度提出了完善商业保险参与新农合的具体实施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）则就商业保险参与社会医疗保障可能面临的问题进行了研究，并提出了相应的对策建议。

从研究深度而言，上述成果对于深入了解社会医疗保障领域如何进一步加强“政保合作”大有裨益；但从研究广度而言，还只是从宏观层面分析了商业保险与社会医疗保障合作的价值与意义，而对于现有的各种合作模式优缺点的分析和比较，以及应确立怎样的合作方向、下一步应该如何进一步深化双方的合作关系等，则关注较少。有鉴于此，本文在总结目前我国各地商业保险参与社会医疗保障经办服务经验教训的基础上，比较了不同模式在医疗风险保障机制、保险公司的盈利渠道与盈利方式、政府与保险公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色与优势、瑕疵与不足，并就下一步如何构建合理的“政保关系”提出了相应的建议，以期为我国商业保险参与社会医疗保障，尤其是完善正着手实施推广的“大病保险”运行机制与经营模式，提供理论指导与实践借鉴。吴海波，何冲：商业保险参与社会医疗保障的现实模式与发展方向

二、我国商业保险参与社会医疗保障的三种模式

我国各地商业保险参与社会医疗保障经办服务的实践最早可以追溯到2001年。当年，太平洋保险江阴支公司与当地政府签订协议，承接其新农合经办管理业务。此后至2005年年底，全国有中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合等 6 家保险公司，在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等 8 个省（区）的 68 个县（市、区）开展了社会医疗保障经办服务工作（高广颖 等，2007），创办了“厦门模式”“台州模式”“洛阳模式”“新乡模式”“番禺模式”等多种“政（政府）保（保险公司）合作”模式。2006年以后，在国务院及相关部的推动下，尤其是人保健康等专业健康保险公司的参与，使得商业保险参与社会医疗保障经办服务进入了一个新的历史发展阶段，各种新的合作模式，如“湛江模式”“太仓模式”“平谷模式”等，更是雨后春笋般涌现，成为社会医疗保障领域“政保合作”的典范。

这些模式不仅名称各异，而且还带有一定的地方特色，同时又与保险公司的经营行为密切相关，但总体看来，大致可以归为以下三大类：

1.委托管理模式

摘要：我国商业保险自21世纪初期开始进行参与社会医疗保障经办服务的探索，各地的实践先后形成了商业保险参与社会医疗保障的“委托管理模式”“保险合同模式”“共保联办模式”等，每种模式均有其特色与优势，也存在瑕疵与不足。未来的“政保合作”方向应是“双重一体化委托管理模式”，即：打破城乡二元结构，建立城乡一体的医疗保障体系；商业保险以“委托管理模式”参与城乡居民基本医疗保险，以“保险合同模式”参与城乡居民大病医疗保险，实行“基本+大病”一体化管理。

关键词：商业保险；社会医疗保障；政保合作；新型农村合作医疗；基本医疗保险；大病医疗保险；江阴模式；湛江模式；平谷模式

中图分类号：F840.625；F840.613文献标志码：A文章编号：16748131（2014）05005207

一、引言

我国商业保险参与社会医疗保障的实践，肇起于商业保险参与新农合经办管理服务，因此，有关商业保险参与社会医疗保障的研究主要也是聚焦于该问题而展开。具体而言，现有相关研究成果主要集中于以下几方面：孙瑞蕊等（2008）、王世泽等（2009）、秦炜等（2010）分析了新农合引入商业保险的必要性；张学增等（2006）对商业保险介入新农合的可行性进行了研究；卫敏（2005）、王天鹅（2007）、易丽芳（2007）从不同的角度提出了完善商业保险参与新农合的具体实施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）则就商业保险参与社会医疗保障可能面临的问题进行了研究，并提出了相应的对策建议。

从研究深度而言，上述成果对于深入了解社会医疗保障领域如何进一步加强“政保合作”大有裨益；但从研究广度而言，还只是从宏观层面分析了商业保险与社会医疗保障合作的价值与意义，而对于现有的各种合作模式优缺点的分析和比较，以及应确立怎样的合作方向、下一步应该如何进一步深化双方的合作关系等，则关注较少。有鉴于此，本文在总结目前我国各地商业保险参与社会医疗保障经办服务经验教训的基础上，比较了不同模式在医疗风险保障机制、保险公司的盈利渠道与盈利方式、政府与保险公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色与优势、瑕疵与不足，并就下一步如何构建合理的“政保关系”提出了相应的建议，以期为我国商业保险参与社会医疗保障，尤其是完善正着手实施推广的“大病保险”运行机制与经营模式，提供理论指导与实践借鉴。吴海波，何冲：商业保险参与社会医疗保障的现实模式与发展方向

二、我国商业保险参与社会医疗保障的三种模式

我国各地商业保险参与社会医疗保障经办服务的实践最早可以追溯到2001年。当年，太平洋保险江阴支公司与当地政府签订协议，承接其新农合经办管理业务。此后至2005年年底，全国有中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合等 6 家保险公司，在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等 8 个省（区）的 68 个县（市、区）开展了社会医疗保障经办服务工作（高广颖 等，2007），创办了“厦门模式”“台州模式”“洛阳模式”“新乡模式”“番禺模式”等多种“政（政府）保（保险公司）合作”模式。2006年以后，在国务院及相关部的推动下，尤其是人保健康等专业健康保险公司的参与，使得商业保险参与社会医疗保障经办服务进入了一个新的历史发展阶段，各种新的合作模式，如“湛江模式”“太仓模式”“平谷模式”等，更是雨后春笋般涌现，成为社会医疗保障领域“政保合作”的典范。

这些模式不仅名称各异，而且还带有一定的地方特色，同时又与保险公司的经营行为密切相关，但总体看来，大致可以归为以下三大类：

1.委托管理模式