不同重建方法治疗下肢骨肉瘤效果观察

王巍　张晓晶

[摘 要] 目的：观察不同重建方法治疗下肢骨肉瘤的临床疗效。方法：选取2005年6月-2010年6月期间我院骨科收治的下肢骨肉瘤患者67例，随机分为A、B两组，A组31例患者在新辅助化疗2个疗程基础上行人工假体置换术，B组36例在新辅助化疗2个疗程基础上行瘤体灭活再植术，两组患者术后均再化疗4个疗程，并随访36个月，比较两种重建方法治疗的下肢骨肉瘤患者3年总生存率、局部复发率和肢体术后功能重建情况。结果： A、B两组患者随访期间分别死亡11例和13例，两组3年总生存率分别为64.5%和63.9%，差异无统计学意义（c2=0.003 P=0.957）； A、B两组患者随访期间局部复发率分为9.7%和16.7%，差异无统计学意义（fisher P=0.488）； A、B两组患者术后半年Enneking评分分别为（26.38±1.08）分和（22.73±1.35）分，A组评分显著高于B组（t=3.163 P=0.002）。结论：若经济条件允许，在术前行新辅助化疗基础上，实施人工假体置换术治疗是四肢骨肉瘤保肢治疗较为理想方法。

[关键词] 骨肉瘤；保肢手术；新辅助化疗；肢体功能；生存率

中图分类号：R739.96 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）05-005-03

[Abstract] Objective：To observe clinical efficacy of limb salvage treatment based on neoadjuvant chemotherapy for patients with limb osteosarcoma. Methods：67 admitted cases with limb osteosarcoma of Jun.2008 to Jun.2010 were randomly divided into A & B group，31 patients in group A were applied with prosthetic replacement based on 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy preoperatively，and 36 cases in group B were applied with tumor inactivation & reconstruction after 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy，and all cases received 4 cycles of postoperative chemotherapy，follow-up for 36 months after surgery，after which 3 year overall survival rate，local recurrence rate and limb function after reconstruction were compared between 2 groups. Results：There were 11 and 13 cases died of group A and B respectively during follow-up period，3 year overall survival rates of 2 groups were 64.5% and 63.9%，the difference was not statistically significant （c2=0.003 P=0.957 ）； Local recurrence rate of group A and B were 9.7% and 16.7%，and there was no significant difference （fishe rP=0.488）； Enneking scores of A & B group half a year postoperatively were（26.38 ±1.08） and （22.73±1.35）%，group A score was significantly higher than group B （t=3.163 P=0.002）. Conclusion： Under the permission of economy， prosthetic replacement therapy based on 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy preoperatively is an ideal method in limb salvage treatment for osteosarcoma.

[Key words] osteosarcoma；limb salvage surgery；neoadjuvant chemotherapy；limb function；survival rate

骨肉瘤是骨科恶性骨肿瘤，年发病率约百万分之三，好发于胫骨近端、股骨远端和肱骨近端的干骺端[1]。成骨性肉瘤多发生于儿童和青少年[2]，皮质旁骨肉瘤多发生于30-40岁，继发性骨肉瘤多发于老年人。骨肉瘤临床表现为局部进行性肿块、肿胀、疼痛、功能障碍，病理性骨折偶见[3]，X线下可见受累骨干骺端溶骨性及成骨性损害[4]。骨肉瘤恶性程度较高，死亡率和致残率高，严重影响患者生存质量。20世纪70年代前，骨肉瘤的治疗主要是截肢，术后患者5年生存率低于20%，随着手术技术、新辅助化疗、肢体功能重建等治疗方法的发展，骨肉瘤保肢术逐渐应用，患者5年生存率已提高至60%-80%。制定骨肉瘤个体化的保肢治疗方案，降低局部复发率，提高患者生存期，改善患者肢体功能是临床研究重点。2008年6月-2010年6月，我院对两种保肢手术联合新辅助化疗治疗四肢骨肉瘤的临床效果进行研究，旨在比较两种治疗方案在短期生存率、复发率及术后功能评分方面的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取我院骨科2005年6月-2010年6月期间收治的四肢骨肉瘤患者67例。其中，男性35例，女性32例，年龄11-47岁，平均（22.2±7.2）岁；病例入选标准：①术前活检确诊为原发性四肢骨肉瘤；②CT、X线及全身骨扫描未发现远处转移；3主要血管、神经未受累，Enneking分期为ⅡA期和ⅡB；④采用新辅助化疗。67例患者中股骨远端肿瘤34例，股骨中上端肿瘤11例，胫骨上端肿瘤20例，胫骨下端肿瘤2例；肿瘤分期ⅡA期17例，ⅡB期50例。所有患者按照随机数字表分为A（n=31例） 、B两组（n=36例）。两组患者基本信息对比情况见表1。

1.2 治疗方案

67例患者均采用新辅助化疗联合保肢手术进行治疗，术前先全身静脉化疗2个疗程后休息2周，然后行保肢手术，术后化疗4个疗程。化疗方案为：多柔比星60-80mg/m2、顺铂100-120mg/m2，同时应用保护心肌、保肝、抑酸、止吐、抗过敏等药物，降低毒副作用。术前2个疗程的化疗结束后，A组患者行人工假体置换术，假体为人工髋关节假体或铰链式膝关节定制假体；B组行瘤体灭活再植术，瘤体灭活是将肿瘤彻底清除后，离体肿瘤骨经60CO射线（剂量为70Gy/次）灭活后再原位植入，用钛板或琐式髓针内固定。两组患者保肢手术结束后均再行4个疗程的化疗，化疗方案同术前方案。所有患者每次化疗前均复查胸片及患肢X线片，化疗结束后每3-6个月复查胸片或胸部CT、患肢X线片。

1.3 观察指标

两组患者化疗后均随访36个月，比较两组患者3年总生存率、局部复发率和肢体术后功能重建情况。其中，肢体术后功能按Enneking骨骼肌肉系统肿瘤保肢术后评分标准[5]进行评估，评价分别从功能、疼痛、支持物、心理承受、行走、步态6部分进行评分，每部分总分是5分，6部分共30分，得分越高，功能越好。

1.4 统计学方法

计量资料用x±s表示，两组间计量资料的比较采用t检验，构成比的比较采用χ2检验，所有数据经SPSS17.0软件进行统计学处理，P<0.05视为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 3年总生存率比较

67例患者术后随访36个月，随访期间共24例患者死亡，A、B两组患者随访期间死亡人数分别为11例和13例。假体置换组患者术后3年总生存率64.5%，瘤体灭活再植组3年总生存率63.9%，两组患者术后3年总生存率比较差异无统计学意义（c2=0.003 P=0.957），结果见表2。

2.2 局部复发情况比较

假体置换组随访期间3例术后局部复发，瘤体灭活再植组随访期间6例局部复发，两组复发率差异无统计学意义（fisher P=0.488）。

2.3 两组患者术后肢体功能重建评价

假体置换组患者术后半年肢体功能Enneking评分为（26.38±4.08）分，瘤体灭活再植组术后半年肢体功能评分为（22.73±5.35）分，两组评分比较差异有统计学意义（t=3.163 P=0.002）。

3 讨论

早在20世纪70年代以前，骨肉瘤的治疗方法还主要以截肢为主，患者术后5年生存率很低，直到临床将化疗药物与手术联合应用以来，患者术后5年生存率才逐渐提高[6]。随着手术技术的不断提高、新辅助化疗方案的实施及骨重建等新型治疗方法的应用，骨肉瘤尤其是四肢骨肉瘤的治疗越来越倾向于保肢治疗，有研究显示约有70%-80%的四肢骨肉瘤患者得以保留肢体[7]。但是并不是所有的四肢骨肉瘤都可以保留肢体，一般来讲下列几种情况可以接受保肢手术：①主要神经、血管未受累，Enneking分期为ⅡA期和ⅡB期；②远处转移灶可治愈或未发现远处转移灶的；③病灶可广泛切除、局部软组织条件允许及全身状况尚可，能承受高强度化疗的；④患者有强烈的保肢愿望，有一定经济承受力的。

骨肉瘤的术前新辅助化疗方案是由Rosen[8]于1982年提出的，提议骨肉瘤患者在活检确诊后立即按术前化疗—手术—术后化疗的步骤进行治疗，主张术前化疗2-3个月后行手术切除肿瘤，然后术后继续化疗6月-12月[9]。新辅助化疗目的是最大程度的限制原发灶发展，使肿瘤局部切除得以顺利进行，术前及时化疗还可杀死微小转移灶，防止肿瘤复发，评估化疗方案的有效性。本研究采用多柔比星+顺铂组合的化疗方案，此方案是国际公认的治疗骨肉瘤有效的治疗方法。多柔比星可使肿瘤细胞DNA键裂解，干扰DNA和RNA的合成，同时本药还能破坏细胞膜的结构与功能，主要作用于S期，不良反应除了骨髓抑制、胃肠道反应外，还表现为明显的心脏毒性。顺铂主要作用于DNA链上的碱基，阻碍DNA复制，从而抑制癌细胞分裂，毒副作用主要表现为肾脏、耳及神经毒性。

手术切除联合新辅助化疗是治疗四肢骨肉瘤的金标准[10]，手术方法有假体置换术和瘤体灭活再植术，无论采取哪种术式，提高患者术后生存率的最有效手段都是尽可能的完整切除肿瘤，降低局部复发率。无瘤原则是肿瘤边缘与正常组织边缘距离不小于5cm，骨肉瘤恶性程度较高，外科手术切除主张根治性切除或广泛性切除。一般来讲分期为ⅡA期和对化疗敏感的分期为ⅡB期骨肉瘤多采用根治性切除，而ⅠA期和ⅠB期多采用广泛性切除。本研究用的两种保肢术分别是瘤段切除人工假体置换术和瘤体灭活再植术，31例行人工假体置换术，其中2例是人工髋关节假体，29例是膝关节人工铰链式假体，术后患者功能均恢复良好，缺点是假体价格昂贵，尚不能在国内普及。行瘤体灭活再植术的患者36例，瘤体灭活是指将肿瘤段骨彻底切除后，用60CO射线（剂量为70Gy/次）灭活后再原位植入体内，此术式操作简便、无排异现象、无需假体匹配、价格低廉，缺点是骨修复与重建过程中骨折现象比较多。两种术式联合新辅助化疗治疗四肢骨肉瘤，在患者术后功能重建方面评分比较发现，患者对假体置换术后功能评分显著高于瘤体灭活再植术，提示骨肉瘤患者人工假体置换术后功能恢复较瘤体灭活再植术要好，但是也存在假体松动、感染等风险，同时由于价格昂贵，在人群中应用受限。

虽然骨肉瘤手术方法逐渐在更新，骨重建也不断发展，但很多患者在确诊时已经发生了转移，因此患者一旦确诊，应及早实施新辅助化疗，控制肿瘤细胞的远处转移，在经济条件允许下，新辅助化疗后实施人工假体置换术是四肢骨肉瘤保肢治疗的较为理想方案。

参 考 文 献

[1] Ritter J，Bielack SS.Osteosarcoma[J].Ann Oncol，2010，21（suppl 7）：320-325.

[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et a1. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients[J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

[3] Liu B，Ma W，Jha RK，et al.Cancer stem cells in osteosarcoma： recent progress and perspective[J].Acta Oncol，2011，50（8）：798-803.

[4] Tan JZ，Schlichtl SM，Powell GJ，et a1.Multidisciplinary approach to diagnosis and management of osteosarcoma-a review of the St VincentS Hospital experience[J]. International Seminars in Surgical Oncology.2006，3（38）：1-8.

[5] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et a1. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

[6] 张清，徐万鹏，郭卫，等.我国骨肉瘤治疗现状及改进建议-17家骨肿瘤治疗中1998-2008年资料分析[J].中国骨肿瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

[7] 陈孝平主编.外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：1132-1134.

[8] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et a1. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma： selection ofpostoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy[J].Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

[9] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et a1.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[10] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et a1. Neoadjuvant Chemotherapy and Local Radiotherapy for High-Grade Osteosarcoma of the Extremities[J].Mayo Clin Proc.2003，78（2）：147-155.

虽然骨肉瘤手术方法逐渐在更新，骨重建也不断发展，但很多患者在确诊时已经发生了转移，因此患者一旦确诊，应及早实施新辅助化疗，控制肿瘤细胞的远处转移，在经济条件允许下，新辅助化疗后实施人工假体置换术是四肢骨肉瘤保肢治疗的较为理想方案。

参 考 文 献

[1] Ritter J，Bielack SS.Osteosarcoma[J].Ann Oncol，2010，21（suppl 7）：320-325.

[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et a1. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients[J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

[3] Liu B，Ma W，Jha RK，et al.Cancer stem cells in osteosarcoma： recent progress and perspective[J].Acta Oncol，2011，50（8）：798-803.

[4] Tan JZ，Schlichtl SM，Powell GJ，et a1.Multidisciplinary approach to diagnosis and management of osteosarcoma-a review of the St VincentS Hospital experience[J]. International Seminars in Surgical Oncology.2006，3（38）：1-8.

[5] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et a1. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

[6] 张清，徐万鹏，郭卫，等.我国骨肉瘤治疗现状及改进建议-17家骨肿瘤治疗中1998-2008年资料分析[J].中国骨肿瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

[7] 陈孝平主编.外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：1132-1134.

[8] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et a1. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma： selection ofpostoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy[J].Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

[9] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et a1.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[10] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et a1. Neoadjuvant Chemotherapy and Local Radiotherapy for High-Grade Osteosarcoma of the Extremities[J].Mayo Clin Proc.2003，78（2）：147-155.

虽然骨肉瘤手术方法逐渐在更新，骨重建也不断发展，但很多患者在确诊时已经发生了转移，因此患者一旦确诊，应及早实施新辅助化疗，控制肿瘤细胞的远处转移，在经济条件允许下，新辅助化疗后实施人工假体置换术是四肢骨肉瘤保肢治疗的较为理想方案。

参 考 文 献

[1] Ritter J，Bielack SS.Osteosarcoma[J].Ann Oncol，2010，21（suppl 7）：320-325.

[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et a1. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients[J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

[3] Liu B，Ma W，Jha RK，et al.Cancer stem cells in osteosarcoma： recent progress and perspective[J].Acta Oncol，2011，50（8）：798-803.

[4] Tan JZ，Schlichtl SM，Powell GJ，et a1.Multidisciplinary approach to diagnosis and management of osteosarcoma-a review of the St VincentS Hospital experience[J]. International Seminars in Surgical Oncology.2006，3（38）：1-8.

[5] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et a1. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

[6] 张清，徐万鹏，郭卫，等.我国骨肉瘤治疗现状及改进建议-17家骨肿瘤治疗中1998-2008年资料分析[J].中国骨肿瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

[7] 陈孝平主编.外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：1132-1134.

[8] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et a1. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma： selection ofpostoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy[J].Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

[9] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et a1.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[10] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et a1. Neoadjuvant Chemotherapy and Local Radiotherapy for High-Grade Osteosarcoma of the Extremities[J].Mayo Clin Proc.2003，78（2）：147-155.