碘对比剂的不良反应及处理对策

王秋实+梁长虹

摘 要 影像学设备的发展及介入诊疗项目的广泛开展使得碘对比剂的应用逐年增加。无论是放射科医生、介入诊疗医生还是其他临床医生，了解碘对比剂的不良反应及处理对策都是十分必要的。碘对比剂的不良反应可分为全身性不良反应、器官特异性不良反应和对比剂外渗3大类。本文就碘对比剂不良反应的类型、发生率、发病机制、危险因素、临床表现、治疗和预防措施作一概述。

关键词碘对比剂不良反应对比剂肾病

中图分类号：R981文献标识码：A文章编号：1006-1533(2014)13-0008-08

Adverse reactionsof iodinated contrast agents and the strategies for their treatment

WANG Qiushi*, LIANG Changhong**

(Department of Radiology, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China)

Abstract The application of iodinated contrast agents increased year by year with the development of imaging equipment and the cross-use of projects in interventional diagnosis and treatment. A basic understanding of the adverse reactions of iodinated contrast agents and management measures is of essential necessary to the radiologist, interventional doctor or other clinician. Aderverse reactions to iodinated contrast agents may be classified as general adverse reactions, organ-specific reactions and contrast agents extravasation. In this article, we summarize the type, incidence, pathogenesis, predisposing risk factors, clinical features, treatment and prevention methods of iodinated contrast agents.

KEY WORDSiodinated contrast agents; adverse reactions; contrast-induced nephropathy

碘对比剂是放射诊断中使用最多的药品。随着影像设备的发展及介入治疗项目的广泛开展，碘对比剂的应用逐年增加。无论是放射科医生、介入诊疗医生还是其他临床医生，了解碘对比剂的不良反应及处置都是十分必要的。碘对比剂的不良反应可分为全身性不良反应、器官特异性不良反应［如对比剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）以及对比剂诱导的心血管、肺或神经毒性，本文仅涉及CIN］和对比剂外渗3大类。本文主要概述碘对比剂不良反应的类型、发生率、发病机制、危险因素、临床表现、治疗和预防措施。

1全身性不良反应

根据不良反应出现的时间不同，碘对比剂引起的全身性不良反应可分为急性不良反应、迟发性不良反应和晚迟发性不良反应3种类型。急性不良反应是指在注射对比剂后1 h内出现的不良反应；迟发性不良反应是指注射对比剂后1 h到1周内出现的不良反应；晚迟发性不良反应是指注射对比剂1周后出现的不良反应。

1.1急性不良反应

1.1.1临床表现

急性不良反应多见于20 ~ 50岁患者，而50岁以上患者较少发生[1]。急性不良反应按照其严重程度可分为轻度、中度和重度3种，临床上以轻、中度不良反应更常见[2-3]。轻度不良反应的持续时间短、症状和体征有自限性且无进展的表现，通常不需特殊治疗；中度不良反应的症状和体征更显著，表现为中等程度的在临床上明显的局部或全身症状和体征，需要立即处理；重度不良反应的症状和体征常常是危及生命的，需立即识别并立即积极抢救（表1）。

1.1.2发生率

使用离子型与非离子型碘对比剂后，轻度、中度和重度不良反应的发生率分别为15%和3%、1% ~ 2%和0.2% ~ 0.4%以及0.2%和0.04%，使用离子型碘对比剂后出现不良反应的风险是使用非离子型碘对比剂的5 ~ 10倍[4-6]。碘对比剂所导致的致死性不良反应罕见，离子型与非离子型碘对比剂的此风险大致相似，约为1/170 000[4]。

1.1.3发病机制

碘对比剂的急性不良反应按照发生机制可分为特异质反应（又称过敏样反应）和物理-化学反应2种，前者与所用碘对比剂剂量无关，后者与剂量有明确关联。

1）特异质反应

与所用碘对比剂的剂量无关且事先不可预知，是碘对比剂不良反应的主要类型，确切机制虽不清楚，但目前普遍认为其发生涉及到多种因素，包括直接诱导细胞释放介质、抗原-抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统和激活纤维溶解系统，最终造成细胞释放介质（如组胺、血清素等），使机体产生一系列的临床症状和体征[4]。Szebeni[6]的研究分析认为，碘对比剂诱发的过敏反应大多数属于假性过敏反应，这种过敏反应不是由于直接的抗原-抗体结合诱发的典型的Ⅰ型过敏反应。碘对比剂作为一种半抗原，与白蛋白结合后成为完全抗原，致使机体处于致敏状态，引起的抗原-抗体反应属于Ⅲ型超敏反应。因这种超敏反应的高危因素、临床表现和处理措施均与过敏反应相同，故又称为过敏样反应，主要表现为荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难和休克等。

2）物理-化学反应

是碘对比剂进入血液循环后所引发的反应，其发生率及严重程度与所用碘对比剂的剂量、理化性质和注射速率有关，属于碘对比剂的毒性作用。碘对比剂不良反应中常见的恶心、呕吐、皮肤潮红、发热及局部疼痛等均由其所致。例如，碘对比剂的高渗性可导致局部疼痛、烧灼感、血管内皮损伤和心律失常等；碘对比剂分解产生的电荷会扰乱机体电离环境，高渗离子型碘对比剂更容易破坏血脑屏障而引起癫痫发作。高黏度碘对比剂可降低局部血流速度、引起组织缺氧，如CIN即与碘对比剂的黏度有很大关联。

1.1.4预防及处理措施

碘对比剂结构中的苯环及其连接的碘原子均具有毒性，且多数碘对比剂的全身不良反应不可预见。因此，对碘对比剂的不良反应，关键在于积极预防，具体包括熟知碘对比剂使用的禁忌证、掌握碘对比剂使用的原则、评估危险因素和做好急救准备工作，并在发生严重不良反应时做到准确识别、及时实施抢救。

1）禁忌证

未治愈的甲状腺功能亢进是使用碘对比剂的绝对禁忌证[7-8]。水溶性碘对比剂内含有少量游离碘，甲状腺功能亢进患者使用后有造成甲状腺危象的风险，故甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用碘对比剂。甲状腺功能亢进的危险因素包括毒性弥漫性甲状腺肿患者、多结节甲状腺肿和自主功能性甲状腺肿患者，特别是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。因此，在使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进；对正在接受治疗的甲状腺功能亢进患者，应向内分泌科医生咨询是否可以使用碘对比剂，如内分泌科医生确认可以使用碘对比剂，建议仅使用能满足诊断需要的最小剂量，且在使用碘对比剂后仍然密切观察患者的情况。此外，由于使用水溶性碘对比剂后会导致甲状腺对放射性同位素的摄取减少、使对甲状腺异常的诊断和治疗被延迟数周，故注射碘对比剂后2个月内应当避免进行甲状腺放射性同位素碘成像检查。

2）使用原则

使用碘对比剂必须遵循产品说明书规定的剂量和适应证；碘对比剂使用前需权衡临床获益及可能出现的不良反应；使用能达到诊断目的的最小用量；避免短时间内重复使用，确有必要重复使用的，建议2次使用的间隔时间≥14 d；尽量选用非离子型、等渗或次高渗碘对比剂；使用碘对比剂前无需进行碘过敏试验，除非产品说明书注明有此要求；碘对比剂使用前加温到37 ℃；注射碘对比剂前、后对患者充分水化；注射碘对比剂后至少观察患者30 min[7,9-11]。

3）不良反应的危险因素

碘对比剂急性不良反应的危险因素包括患者和碘对比剂两方面的因素。

患者方面，具有表2所示危险因素时，使用碘对比剂后出现急性全身不良反应的危险增加。在使用碘对比剂前，了解患者是否存在不良反应的危险因素十分重要。碘对比剂的急性不良反应更容易发生于20 ~ 50岁间的患者，在50岁以上患者中则相对少见。不过，老年患者如果出现不良反应，情况往往比较严重，因为他们承受严重全身不良反应的能力较差。有过敏史的患者发生严重不良反应的危险增加3倍；既往使用碘对比剂后出现全身不良反应的患者发生不良反应的危险增加5倍[4]；哮喘患者使用高渗碘对比剂后发生严重不良反应的危险增加10倍，使用低渗碘对比剂后的危险增加6倍[4]。

对β-受体阻滞剂在碘对比剂不良反应发生中所起的作用至今仍有争议。Lang等[12]报道，服用β-受体阻滞剂的患者使用碘对比剂后的过敏样反应发生率增加。相反，Greenberger等[13]的研究却显示，服用非选择性β-受体阻滞剂、心选择性β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂并不会增加碘对比剂过敏样反应的危险。有趣的是，这两篇文献均报道，服用β-受体阻滞剂的患者使用碘对比剂后如出现过敏样反应，其在接受治疗时会出现响应迟缓现象。

碘对比剂方面，既往使用碘对比剂后出现过不良反应的患者，他们使用离子型碘对比剂后再次出现不良反应的发生率为17% ~ 35%[14-15]，而使用非离子型碘对比剂后再次出现不良反应的发生率降低到5%[16-17]。

4）做好急救准备

（1）医护人员的准备

放射科医护人员要熟悉和掌握碘对比剂的性能、用量、禁忌证以及不良反应的处理方法，掌握必要的急救措施。

（2）设备和药品的准备[7,11]

检查室内要备有急救设备与药品，固定位置并由专人负责。检查室中必须备有的抢救器械包括装有复苏药品（必须定期更换）和器械的抢救车；医用氧气管道或氧气瓶、或氧气袋；血压计、吸痰设备和简易呼吸器等。检查室中必须备有的急救用药包括肾上腺素（1∶1 000）、组胺H1-受体阻滞剂（如异丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、阿托品、生理盐水或林格液和抗惊厥药（如地西泮）等。

（3）建立抢救应急通道

建议建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，以确保在不良反应发生后如有需要，各科临床医生能够及时赶到抢救现场进行抢救。

5）碘对比剂急性不良反应的识别

在注射碘对比剂的全过程中均可能发生不良反应，但绝大多数不良反应发生在注射后30 min内。有资料显示，90%的严重和致死性不良反应发生在注射碘对比剂后的20 min内，60%以上发生在最初的5 min内。因此，对患者在接受碘对比剂后最初30 min内的观察和监控非常重要[18]。患者出现的任何轻微的症状、体征都可能是许多严重威胁生命的不良反应的开始。只要患者有不适主诉，就应严密监视、尤其是对生命体征，直至症状减轻或消失。

6）不良反应处理的基本原则

对轻度不良反应，一般不需处理，会自行缓解。也可根据具体情况给予对症治疗，同时密切观察病情变化。

对中度不良反应应该积极治疗；对需要使用药物治疗的不良反应，还要及时呼叫临床医生参与处理。

对重度不良反应必须紧急抢救，进行心、肺、脑复苏，给予抗过敏、抗休克治疗，并立即通知重症监护室、急诊科和麻醉科等的医生共同参与抢救治疗。

7）推荐的急性不良反应一线治疗方案[7,11]

（1）恶心、呕吐

一过性的：支持性治疗。

重度的、持续时间长的：应考虑适当使用止吐药物。

（2）荨麻疹

散发的、一过性的：包括观察在内的支持性治疗。

散发的、持续时间长的：应考虑适当使用组胺H1-受体阻滞剂肌肉内或静脉内注射治疗，但可能发生嗜睡和（或）低血压。

严重的：考虑使用肾上腺素（1：1 000）治疗，其中对成人肌肉内注射0.1 ~ 0.3 ml，对6 ~ 12岁儿童注射成人剂量的1/2，对6岁以下儿童注射成人剂量的1/4。必要时重复给药。

（3）支气管痉挛

氧气面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

β2-受体激动剂定量吸入剂治疗（深吸2 ~ 3次）。

肾上腺素（1：1 000）肌肉内注射：血压正常时，0.1 ~ 0.3 ml（对有冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量），但对儿童患者剂量为0.01 mg/kg、最大不超过0.3 mg；血压降低时，0.5 ml，但对儿童患者的剂量，6 ~ 12岁的为0.3 ml、6岁以下的为0.15 ml。

（4）喉头水肿

氧气面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

肾上腺素（1：1 000）肌肉内注射：0.5 ml（必要时重复给药）；但对儿童患者的剂量，6 ~ 12岁的为0.3 ml、6岁以下的为0.15 ml。

（5）低血压

①单纯性低血压

抬高患者的双腿。

氧气面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

静脉内快速补液（普通生理盐水或林格乳酸盐）。

如上述措施无效，肌肉内注射肾上腺素（1：1 000）0.5 ml（必要时重复给药）；但对儿童患者的剂量，6 ~ 12岁的为0.3 ml、6岁以下的为0.15 ml。

②迷走神经反应（低血压和心动过缓）

抬高患者的双腿。

氧气面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

静脉内注射阿托品0.6 ~ 1.0 mg，必要时于3 ~ 5 min后重复给药，对成人的总剂量可达3 mg（0.04 mg/kg）；但对儿童患者的剂量为0.02 mg/kg（每次最大剂量为0.6 mg），必要时重复给药，总剂量可达2 mg。

静脉内快速补液（普通生理盐水或林格乳酸盐）。

（6）全身过敏样反应

向复苏小组求助。

必要时进行气道吸引。

出现低血压时，抬高患者的双腿。

氧气面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

肌肉内注射肾上腺素（1：1 000）0.5 ml（必要时重复给药）；但对儿童患者的剂量，6 ~ 12岁的为0.3 ml、6岁以下的为0.15 ml。

静脉内补液（普通生理盐水或林格乳酸盐）。

使用H1-受体阻滞剂如苯海拉明25 ~ 50 mg静脉内给药。

1.2迟发性不良反应

迟发性不良反应的主要表现为皮肤反应[19]，多见于青年和妇女以及有过敏史的患者。等渗非离子型碘对比剂的迟发性不良反应发生率更高[20-21]。等渗二聚体碘对比剂和次高渗单聚体碘对比剂的迟发性不良反应发生率分别为10.9%和5.6%[20]。迟发性不良反应的确切发生机制尚不清楚，可能是T细胞介导的反应，危险因素则包括既往出现迟发性不良反应、使用白介素-2治疗和非离子型二聚体碘对比剂[11,21]。注射碘对比剂后可出现各种迟发性症状，如恶心、呕吐、头痛、肌骨骼疼痛和发热，但许多症状与碘对比剂的使用无关，临床上须注意识别。皮肤反应是真正的迟发性不良反应，表现为皮肤斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿等，可通过皮肤试验进行确诊。多数迟发性皮肤不良反应为轻、中度，具有自限性，不需预防性用药，治疗主要为对症治疗，与治疗其他药物引起的皮肤反应相似，如使用H1-受体阻滞剂、局部用皮质激素[11]。为避免再次发生迟发性皮肤反应，推荐使用与既往使用不同的碘对比剂，并避免使用在皮肤试验时出现交叉反应的药物[21]。

1.3晚迟发性不良反应

晚迟发性不良反应偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿、包括老年和（或）缺碘患者，可引起甲状腺功能亢进。

欧洲泌尿生殖放射学会（European Society of Urogeni-tal Radiolgy, ESUR） 发表的最新相关指南[11]指出，甲状腺功能亢进患者不能使用碘对比剂；晚迟发性不良反应通常不需预防；高危患者应由内分泌科医生进行预防性治疗，这在饮食碘缺乏地区尤为必要；危险患者在注射碘对比剂后应由内分泌科医生密切监测；危险患者不应进行经静脉使用碘对比剂的胆道造影。

2CIN

CIN是指影像检查和各种介入治疗过程中使用碘对比剂后诱发的急性肾损伤，但其诊断尚缺乏国际公认的统一标准。目前，国际上普遍接受的CIN临床诊断标准是：在排除其他原因的情况下，血管内途径使用碘对比剂后2 ~ 3 d内血清肌酐值（serum creatinine, Scr）至少升高44 μmol/L（0.5 mg/dl）或超过基础值的25%[7,9]。

2.1发生率

有关使用不同碘对比剂后CIN发生率的文献报道大多来自心血管或外周血管造影或（和）介入治疗的临床研究，目前尚缺乏CT增强扫描诱发CIN发生率的准确数据。由于缺少统一的诊断标准，目前报道的CIN发生率的变化也很大。在没有肾病史或肾病症状的患者中，碘对比剂引起肾功能改变的发生率低于1%[5]；在已有肾功能损害的患者中，发生CIN的危险升高至12% ~ 27%[4]；在糖尿病肾病患者中，CIN的发生率为50%[4]。

2.2危险因素

文献报道的CIN的危险因素较多，既有患者相关的、也有碘对比剂相关的，还有给药途径相关的。患者相关的危险因素包括：急性肾衰竭、原有肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）或Scr＞1.5 mg/dl）］、高龄（≥70岁）、糖尿病、脱水、心血管疾病、骨髓瘤、低蛋白血症、低血红蛋白血症、单克隆免疫球蛋白病、低钾血症、高血压、高尿酸血症、痛风、不完全水化、同时使用利尿药及肾毒性药物等；碘对比剂相关危险因素有：使用高渗碘对比剂、短时间（如72 h）内重复使用碘对比剂、大剂量使用碘对比剂；与给药途径相关的危险因素有：经动脉给予碘对比剂较经静脉给予的CIN危险更高、经肾动脉或腹主动脉给予碘对比剂导致肾损伤的可能性更大[7,9-11]。

上述各种危险因素对CIN的发生有协同作用，如慢性肾病、糖尿病与其他危险因素共同存在时，预测发生CIN的危险达50%、需要急诊透析的危险达15%。因此，临床工作中应特别关注并仔细评估多种危险因素共存的患者使用碘对比剂的可行性和潜在风险。

2.3发生机制

有关碘对比剂肾毒性的发生机制，目前尚无足够证据达成共识。目前比较公认的CIN发生时的病理生理改变主要包括碘对比剂导致的肾灌注减少并继发肾髓质氧分压降低以及碘对比剂对肾小管细胞的直接细胞毒作用。肾灌注减少是由于肾小管-肾小球反馈作用机制被激活所释放的内源性血管活性介质如内皮缩血管肽和腺苷导致的。肾脏内源性扩血管物质（一氧化氮和前列环素）产生减少也会促进CIN的发生。

2.4减少CIN的策略

国内、外对CIN发生的危险因素的认识和评估已积累了较丰富的临床经验，故在临床实际工作中可采取一些措施来预防CIN的发生或降低其危险。目前，临床上应用的可减少CIN发生的策略包括对患者进行肾功能评估，按危险因素进行分层、筛查高危患者；合理选用碘对比剂；使用包括水化、预防性用药和血液透析在内的预防措施。此外，医护人员和患者对CIN的认识和重视也是预防CIN发生不可或缺的因素。

1）基础肾功能评估

基础肾功能评估是预测患者发生CIN危险的重要方法，是合理、安全使用碘对比剂的依据。目前认为，肾小球滤过率能准确地反映肾功能。因此，对非急诊患者，条件允许时，在使用碘对比剂前均推荐计算其eGFR[22]。文献指出，eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）表明肾功能不全。但紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。

2）危险分层

不同危险等级的患者发生CIN的危险不同，应对所有患者按危险因素进行分层、筛查高危患者。表3给出了不同危险因素的评分以及危险评分与CIN发生危险和透析危险之间的关系[23]。

3）合理选用碘对比剂

碘对比剂的理化性质、用量、给药途径和重复使用的间隔时间等因素均与其肾毒性有关。因此，在临床上实际使用碘对比剂时应综合考虑上述因素。

（1）理化性质

碘对比剂的渗透压和黏滞度与其肾毒性密切相关[24-26]。次高渗碘对比剂和等渗碘对比剂的肾毒性低于高渗碘对比剂，而使用等渗碘对比剂和次高渗碘对比剂后的CIN发生率间没有差异。碘对比剂黏滞度增加会使肾小管、尤其是集合小管内阻力增加和肾间质压力增加，进而降低肾髓质血流和肾小球滤过率。此外，碘对比剂的黏滞度与其对肾小管的细胞毒作用有关。将碘对比剂加温至37 ℃可明显降低其黏滞度。同类型的碘对比剂，浓度越高，黏滞度越大。因此，在临床实际工作中，在满足诊断或（和）介入治疗对影像要求的前提下，应尽可能选用相对低浓度的碘对比剂，以有效降低CIN的发生率。

（2）用量

碘对比剂的剂量与CIN的发生密切相关，是CIN的独立预测因素。因此，在介入治疗、CT增强扫描检查等各种使用碘对比剂的医疗过程中均应尽可能地减少碘对比剂的用量，即使用能达到诊断目的的最低用量。国际上推荐的最大碘对比剂用量为5 ml×体重（kg）/基础血清肌酐值（mg/dl）[27]。

（3）给药途径

经动脉给予碘对比剂因会使肾脏暴露于更高浓度的碘对比剂下，故发生CIN的危险较经静脉给予时更高；同理，经肾动脉或腹主动脉给予碘对比剂时使肾脏损伤的可能性也更大[9]。

（4）重复使用的间隔时间

重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断用量是CIN发生的危险因素；72 h内重复使用诊断用量的碘对比剂是发生CIN的独立预测因素。肾脏急性损伤后的预期恢复时间是2周，故ESUR在其更新的CIN指南中建议：碘对比剂2次使用的间隔时间最好为14 d[9]。

4）水化

水化是目前唯一被循证医学证实可有效预防CIN的措施，建议在使用碘对比剂前6 ~ 12 h至使用后24 h内对患者进行水化[28]。

水化的方法为：对经动脉给予碘对比剂者，推荐在注射前6 ~ 12 h经静脉补充0.9%生理盐水或5%葡萄糖-154 mEq/L碳酸氢钠溶液且不少于100 ml/h，给予碘对比剂后再经静脉补液连续24 h并不少于100 ml/h。提倡联合使用经静脉补液和口服补液，以提高预防CIN的效果。对经静脉给予碘对比剂者可选口服补液方式，在给予碘对比剂前4 ~ 6 h开始并持续到使用碘对比剂后24 h口服水或生理盐水，使用量为100 ml/h；条件允许的，建议使用上述水化方法[7]。

5）预防性用药

综合文献报道结果，目前没有足够的证据证实使用药物可以降低CIN的发生率。因此，国内、外相关指南都建议，使用碘对比剂前不应预防性用药[7,10-11]。

6）透析与CIN

使用碘对比剂后立即进行血液或腹膜透析可以清除碘对比剂，但没有证据表明血液透析可以保护患者已受损的肾功能、从而避免CIN的发生，也没有临床证据证明预防性透析能减少CIN的发生。对已在接受血液透析、但又需要使用碘对比剂的患者，没有必要将使用碘对比剂的时间与血液透析的时间相关联，也没有必要额外增加血液透析次数以清除碘对比剂[29]。

2.5 CIN的预后

患者使用碘对比剂后Scr的升高通常呈一过性，在给药后3 d达到峰值，10 d左右返回到基线水平。如果给药后24 h内的Scr升高不超过0.5 mg/100 ml，则不倾向认为会发生可察觉的CIN。患者的转归与患者的肾功能减退和其他状况有关，肾功能严重受损者可能出现不可逆的结果[30-31]。

3碘对比剂的血管外渗

3.1注射过程中的渗漏现象

在注射碘对比剂的过程中，如果安置静脉留置针时针尖所处的血管壁有损伤或针尖与血管壁成角接触、或静脉较细等，就容易导致发生碘对比剂的渗漏现象，表现出局部灼痛、压痛、水肿和红斑，严重时可出现水疱、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。在使用高压注射器的情况下，碘对比剂的血管外渗发生率为0.035% ~ 0.2%[32]。一旦出现渗漏现象，应立即停止高压注射器注射，同时由医护人员检查渗漏部位及其渗漏量。

一般以20 ml界定渗漏量的程度，＜20 ml属于少量渗漏，≥20 ml属于大量渗漏。也可按照碘对比剂渗漏的范围将静脉渗漏程度分为轻、中和重度：轻度为局部穿刺点周围渗漏，范围不超过5 cm；中度为肿胀范围超过5 cm，但未超越关节；重度为肿胀范围广泛，可见明显已跨越关节。

3.2血管外渗的原因

碘对比剂血管外渗既有与技术相关的原因，包括使用高压注射器、注射流率过高、容量过大和使用高渗碘对比剂，也有与患者有关的原因，如不能进行有效配合、被穿刺的血管情况不佳，包括肥胖以及下肢和远端小静脉、淋巴和（或）静脉引流受损，还包括化疗、老年、糖尿病患者的血管硬化等。

3.3预防措施

预防措施主要包括静脉穿刺时应选择合适的血管，细致操作；使用高压注射器时应选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管；对穿刺针头进行恰当固定；与患者沟通，取得其配合；预注射生理盐水；使用非离子型碘对比剂。

3.4处理方法

1）对轻度外渗

轻度外渗多数损伤轻微，不需处理。可嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时处理。对个别疼痛明显者，可给予局部普通冷湿敷。

2）对中、重度外渗

中、重度外渗可能造成外渗的局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征，建议的处理措施为：抬高患者肢体，促进血液回流；早期使用50%硫酸镁保湿冷敷、24 h后改为硫酸镁保湿热敷，或用黏多糖软膏等外敷，或用0.05%地塞米松局部湿敷；外渗严重者，在外用药物的基础上再口服地塞米松3次/d、5 mg/次，连用3 d；当离子型碘对比剂外渗超过30 ml或非离子型碘对比剂外渗超过100 ml时，建议请整形外科医生会诊和协助处理[32]。

参考文献

[1] Thomsen HS, Dorph S. High-osmolar and low-osmolar contrast media. An update on frequency of adverse drug reactions [J]. Acta Radio, 1993, 34(3): 205-209.

[2] Tramer MR, von Elm E, Loubeyre P, et al. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review [J]. BMJ, 2006, 333(7570): 675-680.

[3] 陈星荣, 沈天真, 段承祥, 等. 全身CT和MRI [M]. 上海: 上海医科大学出版社, 1994: 70-83.

[4] Morcos SK, Thomsen HS. Adverse reactions to iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2001, 11(7): 1267-1275.

[5] Thomsen HS, Bush WH Jr. Adverse effects of contrast media: incidence, prevention and management [J]. Drug Saf, 1998, 19(4): 313-324.

[6] Szebeni J. Hypersensitivity reactions to radiocontrast media: the role of complement activation [J]. Curr Allergy Asthma Rep, 2004, 4(1): 25-30.

[7] 中华医学会放射学分会, 中国医师协会放射医师分会. 对比剂使用指南（第1版）[J]. 中华放射学杂志, 2008, 42(3): 320-325.

[8] van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK, et al. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults [J]. Eur Radiol, 2004, 14(5): 902-907.

[9] Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines [J]. Eur Radiol, 2011, 21(12): 2527-2541.

[10] ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual on contrast media. Version 8.0. 2012 [EB/OL/]. [2013-06-19]. http://www.nxtbook.com/nxtbooks/acr/contrastmediamanual2012/.

[11] European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast media. Version 8.0. 2013 [EB/OL]. [2013-06-22]. http://www.esur.org/guidelines/.

[12] Lang DM, Alpern MB, Visintainer PF, et al. Increased risk for anaphylactoid reaction from contrast media in patients on beta-adrenergic blockers or with asthma [J]. Ann Intern Med, 1991, 115(4): 270-276.

[13] Greenberger PA, Meyers SN, Kramer BL, et al. Effects of beta-adrenergic and calcium antagonists on the development of anaphylactoid reactions from radiographic contrast media during cardiac angiography [J]. J Allergy Clin Immunol, 1987, 80(5): 698-702.

[14] Fischer HW, Doust VL. An evaluation of pretesting in the problem of serious and fatal reactions to excretory urography [J]. Radiology, 1972, 103(3): 497-501.

[15] Witten DM. Reactions to urographic contrast media [J]. JAMA, 1975, 231(9): 974-977.

[16] Siegle RL. Rates of idiosyncratic reactions. Ionic versus nonionic contrast media [J]. Invest Radiol, 1993, 28(Suppl 5): S95-S98.

[17] Siegle RL, Halvorsen RA, Dillon J, et al. The use of iohexol in patients with previous reactions to ionic contrast material [J]. Invest Radiol, 1991, 26(5): 411-416.

[18] 李占全, 胡大一, 金元哲, 等. 冠状动脉造影与临床（第2版）[M]. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 2007.

[19] Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2003, 13(1): 181-184.

[20] Almen T. The etiology of contrast medium reactions [J]. Invest Radiol, 1994, 29(Suppl 1): S37-S45.

[21] Bellin MF, Stacul F, Webb JA, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update [J]. Eur Radiol, 2011, 21(11): 2305-2310.

[22] Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified glomeruar filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[23] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399.

[24] Seeliger E, Becker K, Ladwig M, et al. Up to 50-fold increase in urine viscosity with iso-osmolar contrast media in the rat [J]. Radiology, 2010, 256(2): 406-414.

[25] Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(7): 645-654.

[26] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.

[27] Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease [J]. Am J Med, 1989, 86(6 Pt 1): 649-652.

[28] Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology [J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011, 7(4): 85-99.

[29] Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA, et al. Dialysis and contrast media [J]. Eur Radiol, 2002, 12(12): 3026-3030.

[30] Guitterez NV, Diaz A, Timmis GC, et al. Determinants of serum creatinine trajectory in acute contrast nephropathy [J]. J Interv Cardiol, 2002, 15(5): 349-354.

[31] McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients undergoing cardiovascular intervention [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(3): 335-343.

[32] Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment [J]. Radiology, 1996, 200(3): 593-604.

（收稿日期：2013-10-22）

[14] Fischer HW, Doust VL. An evaluation of pretesting in the problem of serious and fatal reactions to excretory urography [J]. Radiology, 1972, 103(3): 497-501.

[15] Witten DM. Reactions to urographic contrast media [J]. JAMA, 1975, 231(9): 974-977.

[16] Siegle RL. Rates of idiosyncratic reactions. Ionic versus nonionic contrast media [J]. Invest Radiol, 1993, 28(Suppl 5): S95-S98.

[17] Siegle RL, Halvorsen RA, Dillon J, et al. The use of iohexol in patients with previous reactions to ionic contrast material [J]. Invest Radiol, 1991, 26(5): 411-416.

[18] 李占全, 胡大一, 金元哲, 等. 冠状动脉造影与临床（第2版）[M]. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 2007.

[19] Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2003, 13(1): 181-184.

[20] Almen T. The etiology of contrast medium reactions [J]. Invest Radiol, 1994, 29(Suppl 1): S37-S45.

[21] Bellin MF, Stacul F, Webb JA, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update [J]. Eur Radiol, 2011, 21(11): 2305-2310.

[22] Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified glomeruar filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[23] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399.

[24] Seeliger E, Becker K, Ladwig M, et al. Up to 50-fold increase in urine viscosity with iso-osmolar contrast media in the rat [J]. Radiology, 2010, 256(2): 406-414.

[25] Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(7): 645-654.

[26] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.

[27] Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease [J]. Am J Med, 1989, 86(6 Pt 1): 649-652.

[28] Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology [J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011, 7(4): 85-99.

[29] Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA, et al. Dialysis and contrast media [J]. Eur Radiol, 2002, 12(12): 3026-3030.

[30] Guitterez NV, Diaz A, Timmis GC, et al. Determinants of serum creatinine trajectory in acute contrast nephropathy [J]. J Interv Cardiol, 2002, 15(5): 349-354.

[31] McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients undergoing cardiovascular intervention [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(3): 335-343.

[32] Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment [J]. Radiology, 1996, 200(3): 593-604.

（收稿日期：2013-10-22）

[14] Fischer HW, Doust VL. An evaluation of pretesting in the problem of serious and fatal reactions to excretory urography [J]. Radiology, 1972, 103(3): 497-501.

[15] Witten DM. Reactions to urographic contrast media [J]. JAMA, 1975, 231(9): 974-977.

[16] Siegle RL. Rates of idiosyncratic reactions. Ionic versus nonionic contrast media [J]. Invest Radiol, 1993, 28(Suppl 5): S95-S98.

[17] Siegle RL, Halvorsen RA, Dillon J, et al. The use of iohexol in patients with previous reactions to ionic contrast material [J]. Invest Radiol, 1991, 26(5): 411-416.

[18] 李占全, 胡大一, 金元哲, 等. 冠状动脉造影与临床（第2版）[M]. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 2007.

[19] Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2003, 13(1): 181-184.

[20] Almen T. The etiology of contrast medium reactions [J]. Invest Radiol, 1994, 29(Suppl 1): S37-S45.

[21] Bellin MF, Stacul F, Webb JA, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update [J]. Eur Radiol, 2011, 21(11): 2305-2310.

[22] Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified glomeruar filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[23] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399.

[24] Seeliger E, Becker K, Ladwig M, et al. Up to 50-fold increase in urine viscosity with iso-osmolar contrast media in the rat [J]. Radiology, 2010, 256(2): 406-414.

[25] Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(7): 645-654.

[26] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.

[27] Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease [J]. Am J Med, 1989, 86(6 Pt 1): 649-652.

[28] Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology [J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011, 7(4): 85-99.

[29] Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA, et al. Dialysis and contrast media [J]. Eur Radiol, 2002, 12(12): 3026-3030.

[30] Guitterez NV, Diaz A, Timmis GC, et al. Determinants of serum creatinine trajectory in acute contrast nephropathy [J]. J Interv Cardiol, 2002, 15(5): 349-354.

[31] McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients undergoing cardiovascular intervention [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(3): 335-343.

[32] Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment [J]. Radiology, 1996, 200(3): 593-604.

（收稿日期：2013-10-22）