集束化护理在重症胰腺炎肠功能障碍中的应用

李颖 孙雪梅 陆霞

（河北省唐山市工人医院急诊内科，河北 唐山063000）

集束化护理（bundles of care）是指一组护理干预措施，其中每一个元素经临床证实都能改善患者预后，它们的共同实施比单独执行更能改善患者的预后［1－2］。本文通过观察重症胰腺炎患者APACHEⅡ评分、肠功能障碍评分，以评价集束化护理对重症胰腺炎患者肠功能障碍的预防作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年11月～2012年6月入住我院的重症胰腺炎患者共48例，符合2004年中华医学会消化病分会制定的“中国急性胰腺炎诊治指南”中重症急性胰腺炎诊断标准。采用随机分组原则，随机分成两组，其中，干预组24例，对照组24例，两组在性别、年龄差异、原发病及危重程度方面差异无显著意义。两组的治疗均按照“中国急性胰腺炎诊治指南”进行［3］，对照组按胰腺炎常规护理，干预组采用集束化护理方案进行干预。

1.2 肠功能障碍的诊断标准［4］腹胀（肠鸣音减少）持续时间大于24h。肠功能障碍的分级评分标准：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（具有1项即可确诊）为3分。排除标准：（1）脓毒症病因为急腹症、腹腔感染者；（2）其他病因导致的肠梗阻或消化道出血；（3）合并恶性肿瘤者；（4）无胃肠道疾病或腹部手术史。

1.3 集束化护理内容 人员组成：至少护师2名组成，从事临床护理工作3～10年，具有丰富的基础理论知识和专科护理操作技能。集束化护理方法：（1）社会支持系统的护理干预：护理人员应及时了解患者的社会支持系统及其经济来源，做好与患者家属、朋友沟通，积极寻求社会支持系统对患者精神上、情感上、经济上的支持，让家属和朋友多给予患者安慰鼓励，满足患者爱与归属的需要［5］；（2）心理控制源的护理干预：通过经验、情感交流，给予患者情感支持，减轻患者的心理压力；同时还可配合应用音乐放松疗法，选择患者喜欢并能放松身心的音乐，以引导患者进入音乐意境，达到放松身心的目的；（3）密切观察：及早发现胃肠功能衰竭征象、监测消化道功能。观察患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状，听诊肠鸣音是否改变，肛门有无排便、排气以及呕吐物和排泄物的性状等，发现病情变化及时报告医师处理；（4）腹压监测：测量方法为患者平卧，腹肌放松，经尿管排空膀胱后，向膀胱内注入生理盐水50～100ml，夹闭导尿管，将导尿管经三通与带有刻度的无菌测压管连接，以耻骨联合为零点，打开尿管，待测压管液面波动平稳后，读取压力值。危重患者腹压的正常值范围为一般认为0～10cmH2O，根据严重程度可分为4级：Ⅰ级为10～14cmH2O，Ⅱ级为15～24cmH2O，Ⅲ级为25～34cmH2O，Ⅳ级为≥35cmH2O；（5）留置胃管：昏迷患者给予留置胃管，以观察胃肠功能状态。观察内容主要包括胃液性质、胃液量和胃残余量；（6）肠道支持：尽早胃肠道喂养，为肠黏膜提供足够的能量合成，维持肠道的正常杀菌功能，补充免疫调理性营养物质，如谷氨酰胺、精氨酸，维持正常共生的厌氧菌。实施胃肠内营养时患者应取45℃卧位，营养液配制需新鲜。输注时应保持温度在37℃左右，以防腹泻。要遵循输注胃肠内营养液的原则，浓度应从低到高、速度从慢到快、容量由少到多、循序渐进，用输液泵控制输注速度，开始速度30～60ml／h，以后增加至80ml／h，3～5d后增至100ml／h左右，1周时增至患者所需营养量。定时清洁灌肠，以减少结肠内细菌／内毒素量；（7）促进肠道运动：以脐为中心，沿腹部四周顺时针方向做环形按摩，清醒患者或做深呼吸来挤压，刺激肠道，使其加速蠕动。另可针刺足三里，加速肠运动。再者可服用药物，如吗叮啉、莫沙必利等；（8）减轻肠道压力：少进食易产气食物，增加助消化的酶类药物。若腹胀严重，可用胃肠减压吸出胃内容物，减轻胃内张力，改善胃黏膜缺血状态，同时可用肛管排气。若有严重便秘时，可通过改变排便姿势，增加进食粗纤维食物，服用温和的缓泻药直至灌肠导泻［6］。

1.4 观察指标 比较两组患者入院第1天、第7天的APACHEⅡ评分、肠功能障碍评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 入院第1天两组APACHEⅡ评分无显著差异（t＝0.16，P＞0.05），入院第 7天，干预组APACHEⅡ 评分明显低于对照组（t＝7.04，P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者APACHEⅡ评分比较（±s）

表1 两组患者APACHEⅡ评分比较（±s）

与对照组比较★P＞0.05；与对照组比较◆P＜0.05

组别 例数 第1天 第7天对照组 24 22.61±2.59 24.4±2.68干预组 24 22.80±3.90★ 16.20±2.53◆

2.2 入院第1天两组肠功能障碍评分无显著差异（t＝－0.55，P＞0.05），入院第7天干预组肠功能障碍评分明显低于对照组（t＝－6.59，P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者肠功能障碍评分比较（±s）

表2 两组患者肠功能障碍评分比较（±s）

与对照组比较★P＞0.05；与对照组比较◆P＜0.05

组别 例数 第1天 第7天对照组24 1.84±0.19 1.95±0.27干预组 24 1.87±0.22★ 1.27±0.18◆

3 讨论

研究表明，重症胰腺炎累及肠道时，肠道中菌群数量或定位发生改变，致病菌大量繁殖，从而引起菌群失调，触发细菌移位；并且重症胰腺炎时各种损伤导致的炎症介质释放或缺血再灌注损伤，能明显造成肠道黏膜屏障的损伤，从而诱发肠道菌群以及各种代谢产物、内毒素的失衡和移位，形成肠源性细菌、内毒素血症，导致MODS发生、发展。因此，预防肠功能障碍，是有效防止“MODS”的门户，对重症胰腺炎患者肠功能障碍的早期干预，是当前护理的迫切任务，显得尤为重要［7－8］。

集束化护理最终目的在于帮助临床医护人员为患者提供更全面、系统、更为优化的临床护理服务，这也是提高临床医疗质量和改善患者预后的一种结构化方法；集束化护理方法不仅可以更加全面和充分地实施已被临床证实了的具有明显效果的护理措施，还可集众所长、相互促进，提高临床护理质量，增强临床治疗疗效。本研究强调早期护理干预为主要目标的集束化护理：密切观察、及时发现肠道功能障碍的早期表现及危险因素；早期肠道营养及刺激肠道运动，有利于肠道菌群平衡及促进肠蠕动，从而减少胃肠细菌移位；动态监测腹压情况，早期及时给予合理有效地治疗，防止病情进一步加重［9］。本研究入院第7天，干预组APACHEⅡ评分、肠功能障碍评分均明显低于对照组，表明集束化护理可预防重症胰腺炎患者肠功能障碍的发生。

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［9］张岚，宋婷婷，戴世英，等.集束化干预在护理中的应用研究进展［J］.护士进修杂志，2012，27（22）：2038－2040.