不同护理干预方法在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的应用价值

颜巍 刘晓舟 周岩 张婧 刘宝利 孔孟琼

（哈尔滨医科大学附属第三医院乳腺外科一病房，黑龙江 哈尔滨150040）

近年来，乳腺癌发病率呈逐年上升的趋势，严重危害女性的健康，其目前首选的治疗方式是手术治疗。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是术后常见的慢性并发症，其发生率约30%［1］。淋巴水肿是指液体及蛋白在脉管外组织的积聚。乳腺癌术后的上肢水肿对患者的生活会产生极大的影响，严重者可导致无法工作，并对患者心理产生不良的影响，严重影响患者的生活质量［2］。因此，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防及护理变得至关重要。本文采用多种护理干预的方法，以其达到更好的治疗效果，为乳腺癌术后上肢淋巴水肿提供最好的预防及治疗选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2008年8月～2010年8月收治的180例乳腺癌患者纳入本研究。入选标准：患者均为女性，年龄28～65岁，平均年龄43.8岁。其中左乳癌95例，右乳癌85例，患者均行乳腺癌改良根治术，术后均行辅助化疗，患者均签署知情同意书。排除标准：不同意行该项治疗者；有内科合并症，如高血压、糖尿病、严重的心肺功能不全等。将患者随机分为三组，每组60例。即常规组（常规护理及心理指导）、按摩组（在常规组的基础上，增加手法按摩）和加压组（在按摩组的基础上，增加空气波压力治疗仪）。3组患者间在年龄、发病部位、病理类型、分期上差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用常规护理和心理护理的方法。（1）常规护理：术后护士帮助患者进行手指、腕和肘关节的活动，每天4次，术后3d开始锻炼肘部和腕部的功能，内收外展腕关节及肘关节，并限制肩关节活动，以利于腋下伤口的愈合，术后7d增加伸屈关节的活动，每天3～4次，每次5～15min，教会患者健侧协助患侧做前臂按揉动作。术后14d让患者进行上臂上举运动，屈肘外展及旋转运动，每天2～3次；（2）心理护理：首先了解患者的心理状态，与患者进行沟通，尽量给患者支持与鼓励，介绍同类患者术后的康复效果，及术后康复锻炼的方法等。

1.2.2 手法按摩组 在常规组的基础上增加手法淋巴引流按摩。主要是按摩正常部位的淋巴系统，通过掌心及手指的按摩动作来加快区域淋巴引流。一般是先由远心端逐渐到近心端。每次15～20min，每天2次。

1.2.3 加压组 在手法按摩组的基础上于术后7～10d使用空气波压力治疗仪（韩国DL2003V3）进行治疗。仪器使用方法：患者平卧于治疗床，暴露患侧肢体肩关节以下，套袖包裹暴露区域。设定压力和时间。压力范围为20～150mmHg，间歇性并反复加压，渐进性加强，每次30min，每天2次，10d一个疗程。治疗时为避免交叉感染，使用一次性专用敷料包裹。治疗期间观察治疗区域皮肤颜色，并询问病人情况，如患者有不良主诉及皮肤颜色的改变，则应暂停治疗。

1.3 评定标准

1.3.1 患侧肢体水肿评定标准 轻度水肿：患肢水肿程度与治疗前比较，增粗小于3cm；中度水肿：患肢水肿程度与治疗前比较，增粗在3～5cm，以前臂和手背为著；重度水肿：患肢水肿程度与治疗前比较，增粗大于5cm，累及患侧上肢，伴有关节不同程度的活动受限。

1.3.2 患侧肢体功能评定标准 随访至术后12个月，对治疗前后患者肢体功能进行比较。评价上举、外展及旋转功能。优：上举相差≤5cm、外展达到180°和旋转达到360°：良：上举相差10cm、外展达到150°及旋转达到300°；差：上举相差≥20cm、外展达到90°及旋转达到270°。

1.4 评估指标 患者于术后第3个月开始至术后12个月，每3个月进行一次淋巴水肿程度的评估。以患者手术前、手术后患侧肢体的周长为评价指标。测量范围包括腕横纹以上5cm，肘横纹上10cm及肘横纹下5cm。

1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0软件分析数据，等级资料分析采用Kruskal－Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，图1）

表1 三组患者水肿程度的比较 （例）

图1 3组患者上肢淋巴水肿的发生率

2.2 三组患者乳腺癌术后上肢功能康复的比较（表2） 三组比较及组间两两比较，P＜0.05。三组患者中加压组患者上肢功能康复情况明显优于其他两组。按摩组优于常规组。

表2 三组患者手术前后上肢功能的比较 （例）

3 讨论

3.1 上肢淋巴水肿的发生机制 乳腺癌患者术后因腋下淋巴结的清扫、术后局部组织的纤维化、局部区域毛细血管间隙及淋巴管结构的破坏，降低了局部淋巴引流的功能，使毛细血管的滤过作用和淋巴引流不能平衡，使液体和蛋白质在血管外和组织间隙中大量积聚，引起患侧上肢水肿［3］。由于其发生机制中存在渐进性加重，并出现恶性循环，使患者在术后将一直忍受上肢水肿带来的痛苦，并出现上肢功能障碍，严重影响着乳腺癌患者的生活质量［4］。如何能够降低上肢水肿的发生及发展，一直是医护工作者研究的课题。本研究通过多种护理干预方法的结合，发现手法淋巴引流按摩及空气波压力治疗仪与单纯的常规护理相比较，能够降低患者上肢水肿的发生及发展，降低患者上肢的功能障碍的发生。本研究中所采用的手法按摩及空气波压力治疗仪，其目的就是通过加压的方式来促进患肢淋巴回流，将患肢淋巴管内和组织间淤积的淋巴液压迫至肢体的近心端，并被吸收及引流至淋巴管或血管。

3.2 预防能使患者上肢淋巴水肿的发生率降低 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的形成是一个慢性的过程。目前，还没有一种治疗手段能够完全恢复受累肢体，因此，预防是降低上肢淋巴水肿的有效方法［5］。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防方法有：术后护理、功能锻炼、心理护理、手法淋巴引流按摩、空气波压力治疗仪等。但如何能够最好的达到预防和治疗的目的，仍没有统一标准，如何能更好的应用这些方法也没有一致的说法。因此，本研究采用几种护理干预方法的结合，发现几种方法的共同干预能够更好的发挥各种护理干预的作用，并达到较理想的疗效，降低上肢水肿的发生及发展，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。如果能够开展多种干预的共同应用，期待会有更多的乳腺癌术后患者受益。

［1］胡雁，顾沛，张晓菊.乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价［J］.中国循证医学，2009，9（1）：41－54.

［2］Kwan W，Jackson J，Weir LM，et al.Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment：Prevalence and impact on qualitu of life［J］.J Clin Ocol，2002，20（20）：4242.

［3］Sakorafas GH，Peros G，Cataliotti L，et al.Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer［J］.Surg Oncol，2006，15（3）：153－165.

［4］胡雁.质性研究［J］.护士进修杂志，2006，21（7）：579－581.

［5］王玉峰，林本耀.乳腺癌腋窝清扫后上肢淋巴水肿成因及预防［J］.中国肿瘤，2000，9（1）：27－29.