制订显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准的研究

张华 杨峰 杏玲芝 焦耿军

（兰州军区兰州总医院安宁分院护理部，甘肃 兰州730070）

随着显微外科临床手术治疗趋向纵深、疑难、微创、专用配套治疗器械设备增多，临床护理人员的操作难度大大提高［1］。目前，机体皮肤或软组织缺损创面感染是显微外科最常见、最难处理的问题。封闭式负压引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是一种新型创面治疗技术，具有价格低廉、可有效控制和减轻感染、显著提高医护人员工作效率等优点［2］。但在临床工作中，常常因护理操作人员经验欠缺、观察不到位，护理人员能力素质参差不齐，交代不详细而导致护理对象未能积极配合，造成创面负压封闭引流效果不佳，直接影响到创面的愈合和组织的修复。护理操作技能是实用型护理人才必须具备的重要技能。切实可行的操作考核评价标准，是确保专科技术护理质量的重要保证。针对如何设定标准、规范的操作质量评价标准去预防VSD常见、多发的护理问题是，专科护理质量管理亟待解决的热点问题。本课题着眼于显微外科临床需求，通过德尔菲（Delphi）专家咨询法，制订VSD护理技术操作规范流程与操作质量评分标准，应用于VSD治疗显微外科感染创面的治疗中，有效规避了护理人员在操作过程中的随意性，为患者更好地提供优质护理，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 组建研究组 本课题组由7名成员组成，其中，主任医师1名，主任护师1名，副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。主要任务：（1）选择咨询专家及编制专家咨询表；（2）统计、分析整理专家意见和建议。

1.1.2 咨询专家 入选标准：（1）具有副高级职称及以上的显微外科临床护理及护理管理专家；（2）从事显微外科临床护理研究、临床一线护理工作达10年以上；（3）积极性较高，愿意回答本研究专家咨询问卷；（4）能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的三轮函询。依据入选条件，聘请西安、兰州、广州、乌鲁木齐、南京5所三级甲等综合医院的显微外科临床护理专家共17名。其中，男性3名，女性14名；年龄：30～39岁8名，40～49岁7名，50岁以上2名。职称：主任医师2名，主任护师5名，副主任护师8名，主管护师2名；学历：本科12名，硕士3名，博士2名。工作年限18～30年，平均23年。

1.2 方法

1.2.1 制订显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准

1.2.1.1 拟定标准 根据2011年由中华人民共和国卫生部与中国人民解放军总后勤部及卫生部共同编写的《临床护理实践指南（2011版）》［3］，课题组采取文献资料法结合临床调研总结、归纳、分析的方法，依据美国临床护理标准，针对评估与VSD常见的护理问题、观察要点、操作要点、指导要点及注意事项进行标准规范，初步拟定考核评价标准指标体系草案，包涵4个Ⅰ级指标、33个Ⅱ级指标条目池，规定了各环节质量的要求，以“确认执行医嘱—评估—操作前准备—实施过程—操作后的整理—评价”6个环节的顺势操作模式，其中，评估、核对、评价贯穿于操作的始终。

1.2.1.2 两轮专家咨询 两轮专家咨询修订，采用现场调研和E－mail调研和课题组现场发放和回收问卷，专人、电话或邮件指导问卷填写，保证问卷的真实性。第一轮咨询问卷：（1）问卷说明：介绍本课题的研究背景、目的、表格的要求及说明；（2）专家基本情况表：包括年龄、学历、职务、职称、从事显微外科VSD治疗感染创面相关临床护理工作；（3）显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准包括4个Ⅰ级指标、33个Ⅱ级指标条目。每个条目重要性采用李克特（Likert）5级评分法分为“不重要”、“不太重要”、“一般重要”、“重要”和“很重要”5个等级，分别赋予1～5分。指标筛选以同时满足重要性赋值均数＞3.50、满分比＞0.20、变异系数＜0.25为标准［4］，并设修改意见栏，专家可对条目进行补充、删减和修改。汇总第l轮咨询的分析结果，课题小组提取专家的意见和建议，并整理形成第两轮咨询问卷。

1.2.2 统计学方法 运用Excel 2003建立数据库，采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。运用算数均数、变异系数、专家意见集中程度、协调程度、积极系数和权威系数等指标，对专家咨询的可靠性和权威性进行检验。专家意见的积极系数由问卷的回收率表示，权威程度由专家咨询的权威系数表示，集中程度指标的权重值以均数表示，专家意见的协调程度采用协调系数（W）表示并进行检验。

2 结果

2.1 专家的积极程度 两轮专家咨询共发放咨询表34份，回收34份，回收率、有效率均为100%。本研究3轮咨询的专家积极系数（Cai）均为100%，专家的应答率均达到100%，说明调查专家非常重视参与此项研究工作，积极性很高［5］。

2.2 专家权威程度 专家的权威程度（Cr）由专家对问题的度判断系数（Ca）及专家对指标的熟悉程度系数（Cs）的算数均数来表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。2轮咨询专家权威程度（表1）。

表1 专家权威程度

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度的显著性检验是专家一致程度的可信检验，P值越小，反映专家一致程度检验的可信性越高［6］。本研究的协调系数及一致性检验（表2）。

表2 两轮专家意见协调程度的显著性检验

2.4 各指标内涵、权重及专家意见的集中程度 显微外科VSD治疗护理技术操作质量评分标准，第2轮专家咨询后Ⅰ级指标的算数均数均大于平均重要程度3.5，可见专家认为Ⅰ级指标均重要。Ⅰ级指标的变异系数均小于0.3，说明专家对各指标的权重意见比较一致［7］。本研究在量化评分上，根据VSD治疗护理操作的重要性确定各指标权重分值，操作考核的量化成绩为“实际得分＝权重分值χ评分系数［8］，按照指标筛选方法，课题组对专家意见和建议进行归纳、整理，最后确定指标体系（表3）。

表3 显微外科VSD治疗护理技术操作质量评分标准各指标

3 讨论

3.1 制定显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准的必要性、科学性 本研究在大量文献回顾的基础上，结合VSD护理技术质量控制需要，经过显微外科VSD治疗感染创面患者临床不断修改与反复实践验证后归纳和总结，并应用Delphi法经过两轮专家咨询、修订建立了以护理程序为指引的显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准。一般认为，50%的问卷回收率是可以用来统计分析的起码比例，70%以上是一次很好的调查标准。本课题组经过两轮咨询问卷的有效问卷回收率均为100%。说明本评价标准的有效回收率不仅满足统计学的要求，而且充分反映出专家对这项研究的支持。两轮专家权威系数（Cr）0.80 745、0.8 379（＞0.07），专家权威程度较高，结果确保咨询内容的可靠性。经过两轮咨询专家，对各级指标的重要性及可操作性评分的变异系数均＜0.3，说明专家意见比较一致。第2轮咨询后Ⅰ、Ⅱ级指标的协调系数分别为0.501、0.416，显著性检验P＜0.05，此结果证明，拟定的各指标权重具有可行性。大量的文献资料可见，各领域评价指标体系的研究证明Delphi法的广泛应用，均取得了较好效果。因此，本研究应用的研究方法、理论基础与显微外科VSD治疗感染创面患者的临床实践相结合的必要性、科学性。

3.2 显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准构建的意义 随着我国显微外科技术的发展，机体皮肤或软组织缺损创面感染是当前最常见、最难处理的问题，如果控制不好，可导致肢体功能残疾，给患者回归社会带来隐患。VSD已经成为治疗显微外科感染创面的标准化治疗模式。由于VSD治疗专科技术强，在短时间内很难熟练掌握此项护理技术操作。如何正确检测护理人员的操作水平，并对显微外科VSD治疗感染创面患者护理技术操作质量提供重要参考依据，进行科学质量管理决策，需要建立显微外科VSD治疗护理技术操作考核评价标准，对确保护理工作质量安全十分必要。本研究在参阅大量文献基础上，结合显微外科VSD治疗感染创面患者基本情况，以护理程序为基本框架制订了VSD治疗护理技术操作的全过程及重点环节，以流程的方式进行规定，有效规避了护理人员在操作过程中的随意性，为客观评价和切实提高显微外科感染创面综合护理质量提供了依据与指导，使其更加适合显微外科VSD治疗感染创面患者，并为优质护理奠定了良好基础。

［1］王玉霞.供应室护士器械操作流程表的设计与应用效果［J］.中国医疗前沿，2011，6（1）：79.

［2］薛云，刘兴炎，葛宝丰，等.封闭负压引流对软组织爆炸创面的影响［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（6）：495－498.

［3］中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南［M］.北京：人民军医出版社，2011：7.

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［5］高云.一级护理质量评价的构建研究［D］.广州：南方医科大学，2009.

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［9］高云.一级护理质量评价的构建研究［D］.广州：南方医科大学，2009.