睾丸混合性生殖细胞瘤1例并文献分析

余明主，曾小明，郑慧杰，谭公祥，熊海云，杜丽英，朱皓皞

(本文编辑:张仲书)

睾丸混合性生殖细胞瘤(testicular mixed germ cell tumors，TMGCTS)临床较少见，多数症状无特异，早期诊断较困难，为睾丸的恶性肿瘤。现结合1例临床报告，对TMGCTS的诊断、临床病理特点、治疗和预后进行分析如下。

1 病例资料

患者男，39岁，已婚，已生育1子1女，身体健康。因发现左侧睾丸肿块2年余，于2012年12月17日入院。否认有睾丸外伤和隐睾史。查体:神清，一般情况良好，浅表淋巴结无肿大，无女性型乳房增大，心肺正常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾正常，腹部及腹股沟区未触及肿块，双肾区无叩痛，输尿管行径区无压痛，膀胱区无隆起。外生殖器发育正常，阴囊左侧可触及睾丸约5 cm×4 cm×3 cm大小，质实偏硬，表面光滑，与阴囊无粘连，无触痛，有沉重感，左侧精索无增粗，透光试验阴性。右侧睾丸大小、质地均正常。入院后辅助检查，血常规:WBC 4.7×109/L，Hb 143 g/L，Plt 182 ×109/L，白细胞分类未见异常;大小便常规无异常;肝肾功能无异常;肿瘤标志物:HCG 95.4 m IU/ml(正常值0.1～7.0 m IU/ml)，AFP 20.41ng/ml(正常值＜7.2 ng/ml)。阴囊彩超检查提示:左侧睾丸明显增大，回声混杂，提示左侧睾丸肿瘤。胸部CT检查示:肺及纵隔未见明显占位性病变。全腹部、盆腔CT检查示:腹膜后及两侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。左侧睾丸区见直径约为35 mm的类圆形肿块。临床诊断:左侧睾丸肿瘤。于2012年12月21日在硬膜外麻醉下行左侧睾丸根治性切除术(腹股沟切口)。高位切除左侧精索，睾丸于精索外筋膜内予以完整切除。术后病理报告:已剖开的睾丸为4 cm×3 cm×2.5 cm，切面见肿物灰黄实性质软，并占据大部睾丸切面，仅边缘见少许正常的组织。镜下检查见:送检肿物大片出血坏死，瘤组织形态复杂多样，部分呈片状胞质透明，胞膜清楚;部分呈腺样、乳头样，核大深染，核分裂象易见;另见多量畸胎瘤成分，可见鳞状上皮，软骨等(图1～3)。免疫组化:癌胚抗原(CEA)(－)，白细胞分化抗原(CD117)(+)，上皮膜抗原(EMA)(+)，胎盘型碱性磷酸酶(PLAP)(+)，抑癌基因产物(P53)(+)、AFP(+)、细胞角蛋白(CK19)(+)，Ki67约50%，胚胎癌CD30少数散在(+)，提示肿瘤细胞增殖活性强。诊断:(左侧睾丸)混合性生殖细胞瘤(精原细胞瘤+畸胎瘤+胚胎性癌)。临床分期:Ⅰ期。术后3 d复查肿瘤标志物结果正常。HCG 4.66 m IU/m l，AFP 4.94 ng/ml，均降至正常。术后转肿瘤科放疗，随访6个月，未见复发、转移，性功能正常。

2 讨论

睾丸肿瘤发病率低，在男性肿瘤中约占1% ～1.5%，在泌尿系统肿瘤中约占3% ～9%，多发生在30～50岁的年龄段［1-2］，而恶性比例高，95%以上为恶性睾丸生殖细胞瘤，若能早期诊断和综合治疗可明显改善睾丸肿瘤的预后，治愈率可超过90%［3］。睾丸肿瘤的病因尚不清楚，但其发生与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传及感染有关。其流行病学危险因素包括:隐睾病史或睾丸发育不全、睾丸肿瘤家族史、对侧睾丸肿瘤及不育等。睾丸肿瘤从病理学角度主要分为3类:生殖细胞瘤(90% ～95%)、性索间质肿瘤和混合性肿瘤。

图1 精原细胞瘤(HE×400)

图2 畸胎瘤(HE×400)

图3 胚胎癌(HE×400)

TMGCTS临床少见，多为个案报道［4-5］，其发生率仅次于精原细胞瘤，占成人睾丸生殖细胞瘤的第二位，大多单发，双侧性约占1.1% ～2.7%，生殖器以外部位亦可原发。TMGCTS约占生殖细胞瘤的60%，像本例合并3种成分之多则罕见。TMGCTS与单一生殖细胞瘤均起源于一个不能分类的曲细精管内生殖细胞瘤(intrat-ubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU)，又称睾丸生殖细胞瘤前体［6］。IGCNU的遗传学改变是12号染色体短臂出现等臂染色体或其他细胞遗传学改变，有的还有11号染色体短臂的丢失。单纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的成分，有报道认为TMGCTS的发生，为精原细胞瘤沿着非精原细胞性生殖细胞瘤的方向局限性分化所致。TMGCTS患者血AFP和HCG升高者分别占60%和55%，本例术前均明显异常。病理应注意各种肿瘤类型之间的诊断与鉴别诊断，①精原细胞瘤:常呈弥漫片状排列，瘤细胞透明或轻度嗜酸，界限清楚，核圆形或卵圆形，染色质呈细腻颗粒状，有一个或两个明显的核仁。该肿瘤PLAP阳性而各种淋巴细胞标记阴性，可与淋巴瘤鉴别。②胚胎癌:癌细胞胞浆宽广，核大而不规则且呈泡状，核仁明显，细胞核较拥挤，似有重叠。在诊断时需与间变型精原细胞瘤鉴别，胚胎癌CD30阳性，而精原细胞瘤多为阴性。③卵黄囊瘤:多种排列方式，其中如本例中的微囊型(又叫网状型)最常见。微囊型卵黄囊瘤的特点是细胞排列成蜘蛛网状，细胞内有空泡形成，常有黏液基质，有特征性的卵黄囊小体和糖原染色阳性的透明球出现，免疫组化AFP和CK阳性。病理诊断时应广泛取材切片，避免遗漏。在诊断混合性生殖细胞瘤时亦需要指明肿瘤组织学类型。

TMGCTS的诊断目前主要依靠临床检查、影像学检查、血清肿瘤标记物检查及手术和病理学检查。睾丸肿瘤通常表现为阴囊单侧内的无痛性肿块，约20%的患者表现为阴囊疼痛，约10%的患者容易被误诊为睾丸附睾炎而延误诊断，约7%的患者表现为男子乳房发育，该类患者多为非精原细胞瘤。睾丸彩超和CT检查是临床最常用的影像学检查。超声能明确阴囊肿块与睾丸的关系，尤其在肿块较小难以触及时有重要意义。如睾丸回声正常，轮廓完整，说明肿块位于睾丸外;肿块来源于睾丸时，睾丸有回声改变［7］。本例患者行彩超检查示:“实性肿物，边界清，形态不规整;内呈中低混合回声，可检出较丰富血流信号”，提示恶性可能性大，有很高的诊断价值。而CT检查不仅能显示出睾丸生殖细胞类肿瘤本身特征，也可显示淋巴结及远处转移情况，为肿瘤的分期和临床制定治疗方案提供参考。AFP及HCG对于非精原细胞瘤更有意义，可在肿块、症状出现之前数月即有升高。在卵黄囊瘤及胚胎瘤或以其成分为主的混合细胞瘤中，AFP升高，术前可对肿瘤类型有大体估计，术后动态检测则有利于判断有无残余瘤灶及有无复发［8］。

目前TMGCTS的治疗倾向采用综合治疗的方法。精原细胞瘤伴有非精原细胞瘤称混合性生殖细胞瘤，临床少见。本例3种肿瘤成分共存现象极为罕见，恶性程度较高。根治性睾丸切除术+放疗是治疗Ⅰ期和Ⅱ期TMGCTS的主要手段;Ⅱ期和Ⅲ期公认的治疗方案是Ⅱ期作高位睾丸切除术及高位精索结扎术，然后进行腹膜后淋巴结清扫术，辅以化疗或局部放疗等;Ⅲ期以化疗为主或局部放疗。本例属临床Ⅰ期，行根治性睾丸切除术+放疗。尽管有学者建议患者术后不行放疗仍可获满意效果，并可避免放疗后不育。但大多数学者仍认为对Ⅰ期患者行低剂量、局部区域的放疗是安全和有效的;Ⅱ期肿瘤在睾丸切除和(或)腹膜后淋巴结清扫术后，行辅助性放疗，可明显减少复发，提高长期生存率。对于较大的Ⅱ期肿瘤，可术前先行放疗，待肿瘤缩小后再手术。Ⅲ期患者或术后复发者则先化疗后，再对残留肿块可作放疗或手术综合治疗［9］。

TMGCTS的预后与肿瘤内的组织类型密切相关，生存期多为20～132个月，中位生存期为42个月［10］。如为畸胎瘤合并胚胎性癌或绒毛膜上皮癌，预后较差，合并精原细胞瘤则不影响预后。治疗过程中，要严密随访并监测AFP、HCG和血清乳酸脱氢酶(LDH)等指标，若持续升高或再次增高，往往提示肿瘤有残留、转移或复发，预后不良。本例患者随访6个月，AFP、HCG均正常，无肿瘤复发及转移。

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