个人责任视角下居家养老服务体系的调整方略

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(浙江工业大学 之江学院，浙江 杭州 310024)

个人责任视角下居家养老服务体系的调整方略

肖娟，陈国营

(浙江工业大学 之江学院，浙江 杭州 310024)

我国居家养老服务在实践中存在责任分摊、服务供给等诸多问题制约其功能的发挥。居家养老服务体系建设应重点向强化个人责任的方向进行调整，将个人自理与社会帮助并重是解决养老问题的有效路径。沿该路径出发，居家养老服务体系建设中政府应清晰界定老年人所处的特殊角色和责任，以老人的自理发展状况为依据提供适度的服务和自理支持，充分发挥老年人的责任主体作用。但其在实施中需要进一步解决资源整合、老年人能动性发挥和自理意识教育等问题。

居家养老服务；自理理论；个人责任

据全国第六次人口普查数据，我国60岁及以上人口1.77亿，占13.26%；65岁及以上人口达1.19亿，占8.87%。“未富先老”和老龄化加速对养老问题提出了严峻的挑战。在我国已确立的“居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为支撑”的格局中，庞大的老龄人口规模、养老资源的稀缺性决定了居家养老在其中的极其重要地位。居家养老是最契合老年人养老传统和需求的养老模式，但在实践中极易被忽视的一个问题是，居家养老不等于养老责任全部由家庭成员和政府承担。如何整合各种主体，调动各方资源，发展和完善居家养老服务体系成为我们不得不面对的时代课题。

一、文献回顾与问题提出

(一)居家养老中的多元化主体与责任分担

居家养老服务模式中多元主体能够使社会资源得到有效整合[1]。国内研究普遍认同政府和市场在居家养老服务提供中具有重要责任。如有的学者提出福利产品与服务的提供可以由国家、社会以及家庭共同完成，并强调家庭与社区应是个人福利的提供主体[2]；有的学者提出政府应成为居家养老服务资源的提供主体，但要作为服务提供主体则不是最优选择[3]。这在一定程度上体现了社会学家Litwak的“责任分担理论”，即要落实非正式组织(家庭、亲属和邻居等)与正式组织(政府和非政府组织)的责任分担机制。对居家老人的需要之满足应强调两类主体的合作互补和相互辅佐[4]。

而事实上，在我国当前市场经济条件下，面临生活方式的快速变化和崇老文化的日益衰退，家庭的支持作用正在削弱，供养关系正由“反哺式”向“接力式”转变。姜向群提出养老模式更加向个人责任、借助于社会化的途径发展[5]，个人责任下多数人的养老资源来自自己，这是一个很有价值的观点。发达国家已经在削弱国家的作用，在社会保障中增加个人的责任。这对本研究思考居家养老服务体系的发展路径提供了有益的启示。

(二)对居家养老服务体系运作路径的讨论

国内社会学家侧重于多元切入的方式解析政府、社会、社区、 家庭以及非老年人等在居家养老服务体系中应该担当的职责和任务，设计了从家里到家外、从物质到精神的服务框架[6]。经济学家则对居家养老服务相关的金融支持路径做了不同的思考，探索出一些老年金融产品创新、金融理财服务以及资金支持方式[7-8]。出于分担政府负担的目的，一些学者提出“售房养老”[9]和“个人养老理财计划和多渠道养老资源组合”[5]才是解决养老资源更为理性、可靠的选择，这一视角或隐或实地显现出学界已开始关注养老中个人自立和社会帮助的统一。

(三)个人养老责任下居家养老服务体系调整方略

学术界在讨论居家养老的主体时，绝大多数的研究注意到了政府、非政府组织、社区和家庭在居家养老中的角色扮演和问题分析，较少关注老年人的责任或主体能动性的发挥，常常将老年人置于被动养老的地位。姜向群的研究重点探讨了养老模式向个人责任转变的必然性，其关注焦点在经济资源的责任承担上。其他强调个人养老责任的研究也多从金融支持角度提出实现方式，均未涉及照料服务的责任范畴，基本没有直接介入具体的养老体系调整路径和策略的讨论。

本文试图围绕文献研究中的关键概念，如个人责任、责任分担、政府、社会、自立等，基于护理领域的自理理论探讨个人责任下的居家养老服务体系的建设，着力于实现照护过程中个人自理和社会帮助的统一，以期为新时期居家养老服务体系的发展寻找颇具指导意义的方略。

二、基于自理视角建设居家养老服务体系的必要性

从我国老龄化社会发展的现状、居民对健康养老的主观需求和当前居家养老服务存在的诸多问题看，居家养老服务体系向个人自理为重心、社会帮助相结合的方向调整十分必要和紧迫。

(一)老年人口数量激增，现有养老体系不堪重负

本文根据我国人口老龄化趋势和高龄、低龄老人中生活不能自理的比例，对未来自理、半自理和不能自理的老年人口规模进行了预测。基于尹德挺对2002年中国老年健康长寿跟踪的结论：65-79岁老人、80岁及以上老人生活不能完全自理的比例分别为6.9%、41%，其中完全不能自理的比例分别为0.9%、4.1%[10]，可以测算出未来五十年间老年人自理状况发展趋势数据。如表1，2020年我国65岁及以上不能自理人数将达2115万，2050年达5288万，庞大的老年人口规模势必会加大社会保障和照护体系的压力。按照每千人设一个大型护理院计算，2050年需建5.29万个，这样也只能解决65岁以上人口中16.4%的那些不能自理老人的照护问题，且成本高昂。而现实是2010年养老床位总数仅为全国老年人口的1.59%，与未来养老机构设施的需求还有巨大差距。可见，社会养老方式只能作为未来养老战略的补充，大部分不能自理老人和大量能自理的老人必须通过其他途径实现养老。

表1 2020年-2050年中国人口老龄化与自理能力发展趋势预测

数据来源：李培林，等：《社会学与中国社会》，社会科学文献出版社，2008年，第688页； 北京大学及中国老龄科学研究中心：全国老年人口健康状况调查项目， 2002年。

我国最适合推行的养老模式是居家养老，它可以整合家庭、社区和社会多方资源。面对我国劳动人口减少、421家庭增多和经济落后于老龄化的现状，依靠家庭子女照顾变得越来越不现实；依靠社区或社会支撑又面临长期养老资源总量不足和社会照护系统严重滞后的挑战。《十二五社会养老服务体系建设规划》提出90%老人应居家养老，若将不能自理老人按5：1配备服务人员，自理老人按30：1配备，到2020年约需833万服务人员，2050年需1748万，服务人员将产生很大缺口。在供给远小于需求的资源约束下，极有必要充分挖掘老年人的自身力量弥补居家养老中照护资源的不足，这就要求居家养老服务体系能在社区和社会帮助下为不同自理程度的老人提供支持，发展老年人的自我照顾和相互照顾能力，对不能自理老人帮其恢复(部分)自理能力，减少政府和社会的照护压力。

(二)健康养老目标下自理能力潜在威胁着生活质量

联合国世界老龄大会提出的健康老龄化的发展战略目标是实现大多数人的健康长寿，这意味着要延长老年期内生活自理的周期。实际上，老年人健康养老的主观需求已经日益强烈，对他们来说，也只有实现自理，才能提高自信心、尊严和家庭地位，继而发挥其社会功能，从真正意义上提高健康质量。居家养老服务的目标应致力于缩短其不能自理的期限，使老年人更为健康和活跃。倡导自理为核心的服务可通过依据自理需求设计出的供给方式，更恰当地满足老年人多层次和个性化的自理需求，以及生理、心理和社会功能综合发展的要求，进而提升生活生命质量和满意程度。

老年人的居住意愿和养老方式选择也在发生变化，自养可能会成为居民安度晚年的主流形式之一。尹志刚对北京独生子女家庭父母养老方式选择进行了比较[11](表2)，不同家庭结构和自理情境下父母选择居家养老的累计71.1%，选择自我照顾和相互照顾型居家养老为37.6%，占居家养老方式的52.9%。另有学者对515位居家老人的居家养老意愿调查也表明，45.9%的老人选择居家自养，实在不能靠自己才选择由子女和社区照顾[12]。这显示当前老年人普遍对居家自养方式有较强的意愿。

表2 城市独生子女家庭父母对养老方式选择的综合比较

资料来源：尹志刚：《我国城市首批独生子女父母养老方式选择与养老模型建构》，《人口与发展》，2009年第3期，第76-91页。

三、基于自理视角的居家养老服务体系构建设想

本文的“个人自理”是指在政府指导下，由社区、家庭和社会在援助过程中选择特殊的方式和方法最大限度地发挥老年人的主观能动性，帮助其逐步实现生活自理，并在自我护理和健康决策过程中实现心理上的自强，使老年人最低程度地依赖于他人。自理既是走向独立的过程，也是一种生活状态，又体现出责任担当的精神。需要明确的是，强化个人责任不意味放弃政府责任，政府在负责其他社会保障事务外，也要对自理过程进行指导、监管、筹资和提供服务，事实上政府具有最终责任。自理不仅带给老年人生活的变化，提高生活质量和社会地位，还体现出个人责任的适度拉回，对于防范政府责任泛化，保护传统的家庭养老功能，促进居家养老服务体系的健康发展具有特殊意义。

居家养老服务体系便是围绕此目标构建的包括个人、政府、社会和家庭在内由服务提供方、服务接受方、服务方式和服务内容组成的系统(见图1)。借助此系统，对于大多数丧失部分自理能力的老人，通过社会给予一定的条件或帮助，他们可以克服障碍实现自理或部分自理，从而减少因自理能力丧失产生的照料需求；对于能自理的老人，通过给予其身体面、心理面和社会面的健康指导，可以延缓他们自理能力的衰退。对于该路径的关注能促使我们对居家养老的关注面从政府和社会行为向老年人行为转变，更加重视从老年人生理、心理和社会需求出发建设居家养老服务模式。

(一)服务提供者

服务提供者包括政府、社会力量、家庭(如果有)和其他亲属，他们在老人自理能力欠缺时提供服务，并为其自理创造条件。政府承担筹资和指导的角色，需要研究和解决培育老年人开展自我养老的顺畅的管理体制、机制问题。由社区提供基础公共服务，并承担老年人自理的具体指导、服务评估和计划等工作；社会民间组织提供生活照料、精神慰藉、医疗卫生、文化娱乐、体育旅游等更多元化和专业化服务类型；家庭承担部分具体的养老服务，包括心理健康和精神慰藉。

(二)服务接受者

服务接受者老人同时也是养老的责任主体之一， 与上述服务提供者互为补充。他们既要主动参与养老服务过程和决策，也要承担力所能及的具体养老服务。经自理能力评估后可将老人划分为自理、半自理和不能自理三类。对半自理、不能自理且无经济能力购买所需服务的老人实行政府购买服务，而经济实力强的老人则自主购买政府或市场化服务，能够自理的老人理论上无需政府补贴。这种补贴方式将有限的钱为真正需要的人买单，相比当前依据年龄、城乡户籍、贡献大小、是否独居或单纯依据经济能力的政府购买方式，它更有利于缓解我国长期以来福利供给中不平等的矛盾[13]。

图1 以个人自理为重心的居家养老服务体系结构图

(三)服务方式

考虑了老年人自理能力的差异，服务方式参考美国著名的护理专家Orem的自理理论规划为完全补偿、部分补偿和辅助教育三类，均在不同程度上界定了老人和服务提供方的特殊角色和责任，实现在弥补老人自理不足的过程中，帮助其达到自理或减缓自理能力衰退的目的。

完全补偿系统针对不能自理老人，这类老人首先由政府、社会和家庭提供全面帮助，满足其生理和安全的基本需求，等老人逐步恢复自理能力后，督促和指导老人逐步自我管理，鼓励其逐步减少帮助，变完全补偿为部分补偿。部分补偿系统针对半自理老年人，服务提供方和老年人同时在居家养老中起主要作用。老年人完成能够自理的部分，服务提供方提供必要的服务补偿其自理的不足，并通过自理训练、社会支持等方法帮助老人克服自理障碍，变部分补偿为辅助教育。辅助教育系统针对能够自理的老年人。自理老人承担具体养老责任，服务提供方在生活、医疗保健和心理方面通过支持、指导、教育以及环境提供，帮其自觉建立良好的生活方式，培养自理的意识，创建自理的环境，从而减缓自理能力的衰退速度。并鼓励老年人参与社会活动，实现“自我价值”。

(四)服务内容

服务内容包括日常生活照料、卫生保健、家政服务和精神慰藉，老年人根据实际需要加以选择。同时，服务内容根据老人的自理状况按不同服务方式综合提供，并根据老年人自身发展的情况不断细致化和多样化。在具体实施中，在为老年人选择恰当的服务方式后，结合其具体需求制定养老服务计划和服务项目。根据项目成本和标准工时估算每月经费,确定政府、地方政府和个人的分摊部分，以及政府购买居家养老服务对象和补贴标准。每半年评估组再次对老人身体状况和自理能力进行评估,重新划定老年所需服务项目和补贴对象，政府、地方和个人也相应调整支付额度。

四、基于自理视角的居家养老服务体系的实现

以自理为核心的居家养老服务体系能否成功运行，需要设计科学合理的体系结构和运行制度，健全政策配套体系，合理评估需求，在居家养老服务体系实现过程中还有许多问题值得关注。

(一)有效整合和运用各方资源

从长远看，自理为中心的居家养老模式缩小了政府补贴对象范围，减少社会养老负担。但由于该路径下养老评估和服务对象范围的扩大，提供的服务内容的针对性，可能在一段时间内面临资源紧张的问题。因此，必须有效利用现有居家养老服务网络和多种筹资渠道，合理设计服务方案和运行机制，协调整合社区资源，以保证该体系的成功实施。

一方面，要合理利用现有的社区资源和筹资渠道，节省制度建设成本。如对老年人自理能力的评估到政策制定再到具体实施和监督所需的专业人才可从社区卫生服务机构吸纳。用于服务网点和设施建设、工作经费及政府补贴资金可以通过已有的各级财政资金、福彩公益金、社会捐助和个人支付多渠道筹资。另一方面，要充分运用老年人自身的经济资源实现自我养老。从老年人主要生活来源构成可以看出(表3)，趋势上近年来老年人依靠家庭成员供养的比例逐步下降，依靠劳动收入和退休金的比例明显增加。2010年，依靠劳动收入、退休金、养老金生活的比例占53.19%，反映老年人自身经济能力在增强，经济状况决定生活照料的满意程度，为老年人实现自理提供了物质基础。

表3 全国60岁及以上老年人主要生活来源变化(%)

数据来源：国家统计局：中国2010年人口普查资料，2010年，中国统计出版社；姜向群：《养老转变论：建立以个人为责任主体的政府帮助的社会化养老方式》，2007年第4期，第59页。

(二)积极调动老年人力资源

我国老龄化社会最大的资源是老年人，要积极调动老年群体参与到居家自理中来。随着我国人口平均预期寿命的不断提高，老年人的健康状况越来越好，为实现个人自理提供了身体基础，据第六次人口普查统计，2010年我国人口预期寿命已达74.83岁，比十年前提高了3.43岁。此外，自理老人的规模性增长也是保证居家自理的必需条件。由表1能得到未来我国自理老人规模增长趋势：尽管老年人口规模一直在膨胀，但是自理老人始终在总人口中占显著比重且保持上升趋势，如2020年、2030年、2040年和2050年将占10.52%，14.25%，19.08%和19.35%，而半自理老人则为1.31%，1.81%，2.59%和3.43%，完全不能自理的比例虽在上扬，但均保持在0.45%以内。自理老人的庞大比例在人口规模和人力资源规模上均为这种养老方式的可持续发展提供动力。同时，在养老服务的运作和活动中，老人本身也是养老的责任主体和权利主体，理应加入居家养老服务过程和决策，提高自我管理和自我服务能力，加强与其他服务主体的合作，协助政府更为有效和公平地提供公共产品。

(三)关注中国传统文化思想

推行自理责任的过程要基于中国人的心理和文化特征展开。首先，有必要提高我国老年人的自理、自立意识。我国传统观念是“为老人服务的越多越好”[14]，与西方国家强调 “老年人尽可能自己做力所能及的事”存有差异。一部分老人对自理存在负面印象，因此必须加大自理意识教育的宣传力度。我们也看到，随着中国文化的变迁，我国人民在思想文化、经济生活、家庭结构等方面均发生了巨大变化，老年人的独立意识、主体意识也正在逐渐增强，使得特定老年人群接受这种自理方式成为可能。其次，要采取中国老年人乐于接受的服务方式。如在对自理的援助中，可采取逐步过渡的方式，让外界的帮助在老年人学会自理的过程中逐步减少。并积极开发本土化的护理理论和方法，寻找有效补偿自理和克服能力缺陷的措施，以老年人能接受的方式让其自理，同时要注重发挥家庭和社会的联动，关注老年人的精神生活层面。

面对我国人口老龄化发展和现行养老模式的困境，未来的养老方式应着重向强化个人责任的居家养老方向调整，倡导将“个人自理”放到重要地位。围绕此目标，居家养老服务体系设计中需充分考虑老年人与政府、社会和家庭之间的特殊角色和责任，在服务方式设计时需依据老年人自理能力的差异进行不同程度的补偿，重视老年人生理、心理和社会需求。在居家养老服务体系实现路径中应有效整合和运用各方资源，充分调动老年人自觉养老的积极性，并关注其思想上的接受程度。本文探讨的个人自理为重心的居家养老服务体系仅限于必要性的分析和总体思路的设计，它尚需不断适应我国老龄化需求和经济发展水平进行优化。这一体系关系到老年人的生命质量，关系到和谐社会的建设，它需要政府、非政府和老年群体来合力完成。

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Abstract：At present there are many problems in the practice of home endowment service system in our country including responsibility sharing and service supply which limit its functioning. An effective way to solve these problems is adjusting the construction of home endowment service system in the direction of strengthening individual liability, and balance between personal care and social assistance. Along this path, specific roles and responsibilities of the elderly should be clearly defined in the home endowment service system construction, and services should be provided according to self-care situation of the elderly to give full play to the individual liability of the elderly. However, it needs to further solve problems of resource integration, role play of the elderly and self-care consciousness education in its implementation.

Keywords：home endowment service; self-care theory; individual liability

(责任编辑：薛 蓉)

AdjustmentStrategyofHomeEndowmentServiceSystemfromthePerspectiveofIndividualResponsibility

XIAO Juan，CHEN Guo-ying

(Zhijiang College, Zhejiang University of Technology, Hangzhou 310024, China)

2013-09-13

教育部人文社会科学研究项目(09YJC810042)；浙江省社科规划项目(12JCZZ04YB)；浙江省民政政策理论研究规划课题(ZMZC2013069)

肖 娟(1978-)，女，浙江杭州人，讲师，硕士，从事公共管理研究；陈国营(1977-)，男，湖北黄冈人，副教授，博士，从事公共服务、公共政策与网络治理研究。

C916

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1006-4303(2014)01-0035-06