术中经大隐静脉行下肢深静脉逆行造影的临床应用*

蔡海 李中华 陆皓 钱燚 史建能 周苏君

深静脉逆行造影术是公认的评价下肢深静脉瓣膜功能的“金标准”，传统的下肢深静脉逆行造影是触及股动脉搏动作为参照确定穿刺点，用Seldinger法穿刺股静脉，可能误穿股动脉或损伤股静脉，导致组织瘀血水肿，影响后续手术操作。本科自2011年1月-2013年12月行下肢静脉曲张手术412例，采用术中经大隐静脉逆行造影171例（41.5%），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组171例患者，其中男106例，女65例；年龄29～87岁，平均54.6岁；左下肢113例，右下肢58例；静脉曲张病史2～50年，合并湿疹溃疡31例，血栓性静脉炎19例，曲张静脉破裂出血5例；既往有大隐静脉手术史17例。纳入标准：本科收治入院诊断为大隐静脉曲张或下肢静脉功能不全患者，有活动后下肢肿胀、湿疹或/和溃疡，或彩超提示深静脉有逆流，剔除既往有深静脉血栓病史者。

1.2 造影方法 硬膜外麻醉后平卧位，消毒术野，取患侧腹股沟区卵圆窝处切口，显露大隐静脉并结扎各属支，将造影导管自大隐静脉主干插入；既往有大隐静脉剥脱术手术史者，用静脉输液皮条针直接穿刺隐-股静脉残端；游离股总静脉套橡皮筋，碘佛醇注射液（恒瑞医药，50 mL：33.9 g，320 mgI/mL）加等量肝素盐水稀释，在C臂机X线透视下首先顺行造影观察股总静脉及髂静脉有无狭窄或充盈缺损；然后轻轻收紧橡皮筋暂时阻断股总静脉，以2 mL/s 的速度缓慢推注造影剂，分段观察下肢深静脉瓣膜开放及造影剂逆流程度。

1.3 评价标准 临床分级：曲张静脉分布于小腿且范围局限、无水肿者为轻度；曲张静脉分布于小腿且范围广，迂曲成团和/或伴色素沉着者为中度；曲张静脉弥布小腿及大腿，迂曲成团和/或伴色素沉着和水肿、足靴区有溃疡者为重度。瓣膜功能及造影剂逆流程度判定参考Kistner分级标准，0级：造影剂受阻于股浅静脉第一对瓣膜；Ⅰ级：造影剂逆流至大腿中段；Ⅱ级：造影剂逆流至膝关节平面；Ⅲ级：造影剂逆流至膝关节平面以下；Ⅳ级：造影剂逆流至小腿甚至踝部[1]。

2 结果

2.1 一般情况 本组造影逆流Kistner分级0级35例（20.5%），Ⅰ级 33例（19.3%）（图1）；Ⅱ级 59例（34.5%）（图2）；Ⅲ级30例（17.5%）（图3）；Ⅳ级14例（8.2%）（图4）；同时检出合并股总静脉狭窄2例，髂静脉受压综合征7例。临床静脉曲张轻重程度与造影显示的逆流程度的关系见表1。

图1 Kistner逆流分级Ⅰ级造影图

图2 Kistner逆流分级Ⅱ级造影图

图3 Kistner逆流分级Ⅲ级造影图

图4 Kistner逆流分级Ⅳ级造影图

表1 临床静脉曲张程度与造影逆流程度的关系 例

2.2 治疗 本组行大隐静脉高位结扎+主干及曲张静脉剥脱+交通支结扎术154例；既往有静脉曲张手术史的17例中6例造影显示大隐静脉全程存在，采用同前手术方式处理，另11例行曲张静脉结扎抽剥术+交通支结扎术；Ⅲ～Ⅳ级逆流病例中选用自体大隐静脉一期行股浅静脉瓣膜环型缩窄术15例。术中与患方沟通后股总静脉狭窄及髂静脉受压综合征暂未做特殊处理，随访中。

3 讨论

下肢静脉曲张采用大隐静脉高位结扎+主干剥脱术后多能痊愈，但有少数术后患肢仍有肿胀、疼痛、色素沉着，严重者踝部出现慢性溃疡，或原有溃疡经久不愈，究其原因为深静脉瓣膜功能不全未能得到有效纠正，文献[2-3]报告逆流在Ⅲ级以上者需行深静脉瓣膜修复术。明确诊断静脉曲张是否合并深静脉瓣膜功能不全以及逆流程度，选取恰当的手术方式是避免复发和改善预后的关键。目前诊断深静脉瓣膜功能的方法有彩色血管多普勒超声及逆行静脉造影术，后者仍是最准确的诊断方法，自Kistner[1]和Herman等[4]报道逆行造影术并提出判断标准，至今国内外仍采用这种方法。

传统的深静脉逆行造影均是在手术前进行，用Seldinger方法以经皮触摸到伴行动脉搏动部位确定穿刺点，操作过程为“盲穿”，由于操作者的经验差异以及血管解剖结构因素，可能误穿伴行动脉或损伤深静脉，反复穿刺可引起瘀血水肿，增加感染几率，影响后续手术操作，甚至导致局部血肿、股静脉血栓形成、医源性动-静脉瘘、假性动脉瘤等严重并发症。也有作者报告经皮穿刺大隐静脉逆行造影，静脉注射套管逆行造影等方法，均不能完全避免损伤深静脉、误穿动脉及组织瘀血水肿等缺点[5-8]。本组病例摒弃传统的术前逆行造影，在下肢静脉曲张手术时，改为术中经大隐静脉一期造影，免除了术前有创操作，术中直视下将造影导管插入大隐静脉主干，不需穿刺股静脉，完全避免了股静脉损伤及继发血栓等风险。

文献[9]报告单纯隐-股静脉瓣膜功能不良所致大隐静脉曲张比例较小，本组造影结果与之相符，仅有20.5%的病例股浅静脉瓣膜功能良好，79.5%合并有程度不同的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。从表1中看出有7例临床表现为轻度静脉曲张但造影为Ⅲ级逆流，26例临床重度曲张而造影仅为Ⅰ～Ⅱ级逆流，说明造影显示的逆流程度与临床表现的静脉曲张轻重程度不呈正比，本组造影结果与文献[10-11]报告相符，但合并溃疡的患者逆流均在Ⅱ～Ⅲ级，个别甚至为Ⅳ级，提示这部分患者需要同时纠正深静脉瓣膜逆流。本组Ⅲ～Ⅳ级逆流者有15例选用自身大隐静脉一期行股浅静脉瓣膜环型缩窄术，术后恢复良好。结合本组造影结果体会，术中手术医生直接参与造影更有利于精确操作和选择合理的手术方式，也能及时发现少数股总静脉或髂静脉病变并做好相应的处理[6]。

硬膜外麻醉患者需要去枕平卧，患者术中不能仰卧和作Valsalva动作配合检查，本组均采用暂时阻断股总静脉的方法，造影时可直观有效观察深静脉瓣膜状态，准确判定逆流程度。本方法具有操作简单、成功率高、损伤小、无穿刺并发症等优点，只要有C臂机或床边摄影条件时均可实施，可部分替代术前传统的经皮穿刺股静脉逆行造影术，值得推广应用。需要注意的是在分离股静脉时应仔细轻柔以免损伤。

[1] Kistner R L.A method of performing descending venography[J].J Vasc Surg，1986，19（4）：464.

[2] Tripathi R，Sieunarine K，Abbas M，et al.Deep venous valve reconstruction for non-healing leg ulcers： techniques and results[J].ANZ J Surg，2004，74（1-2）：34-39.

[3] Makarova N P，Lurie F，Hmelniker S M.Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease?[J].J Vasc Surg，2001，33（2）：361-368.

[4] Herman R J，Neiman H L，Yao J S，et a1.Descending venography：a method of evaluating lower extremity venous valvular function[J].Radiology，1980，137（1）：63-69.

[5]吴正山，哈淳华，曹文义，等.下肢静脉造影82例临床分析[J].中国普通外科杂志，1996，5（6）：349-351.

[6]王启斌，包迎伟，王坚.下肢深静脉造影在下肢静脉到流行疾病中的应用体会[J].中国医师进修杂志，2007，30（1）：33-38.

[7]刘杰，戈小虎，欧阳辉，等.经皮穿刺大隐静脉下肢深静脉逆行造影的体会[J].影像诊断与介入放射学，2005，14（1）：46-48.

[8]胡可明.静脉注射套管进行下肢深静脉逆行造影[J].交通医学，2001，15（4）：447.

[9]陈幸生，林挺，陈大良，等.下肢深静脉造影术的临床应用（附56条肢体造影资料分析）[J].中国普通外科杂志，1994，3（6）：335-337.

[10]董国祥，赵军.术中逆行造影诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全[J].普外临床，1996，11（6）：348-349.

[11]田卓平，蒋米尔，张伯津，等.下肢深静脉造影临床应用的评价[J].中国现代普通外科进展，2001，4（1）：51-53.