别不拿房颤当回事

吴永全 孙志军

一个月前，68岁的张大爷突然感到左侧肢体无力、头晕，于是去医院看急诊，结果被急诊医生收入院了。住院后，医生诊断张大爷患了急性脑梗死。经过医生的精心治疗，一个月后，张大爷好转出院，但仍遗留有左下肢活动无力的后遗症。

这已经是张大爷近2年因为急性脑梗死第3次住院治疗了。其实，张大爷出现阵发性心慌7年了，平时还有高血压和糖尿病，一直服用降压药和胰岛素控制血压和血糖，但张大爷对阵发的心慌一直没有重视，由于逐渐适应了心慌症状，于是，张大爷没有去医院进行进一步的检查。

这次住院，医生明确告诉张大爷他患了心房颤动，急性脑梗死就是长期的心房颤动没有及时治疗所致。这次，张大爷下决心听从医生的建议，规律服药治疗房颤。

我国已为房颤患病大国

房颤是古老而常见的心律失常，是正常窦性节律（起源于窦房结）变为心房快而不规律的电活动（起源于心房）（图1）。

心房颤动是临床上最常见的心律失常，大约占因心律失常住院患者的1/3。据国外流行病学研究报告，房颤人群患病率为0.5%，随着年龄增长患病率增高；60岁以上者发病率可升至6%，而80岁以上人群的患病率则高达8.8%（图2）。我国由胡大一教授等在2003年所作的研究显示，中国总患病率为0.77%，中国房颤患者保守估计至少有800万，而欧洲的房颤患者约450万，美国在220万左右，中国的房颤患者已经超过了欧美国家患者数量总和。几乎在无声无息之间，中国已经成为房颤第一患病大国（图3）。

房颤一般分三种类型：阵发性：自发自止，每次时间短（35%）；持续性：自发药物止，持续时间长（15%）；慢性：自发不能终止，长期存在（50%）。房颤临床表现多种多样，轻者仅有心悸、活动后气短，甚至无任何症状，严重者则可发生眩晕、胸闷、呼吸困难。老年人的房颤多表现为无症状性房颤，多发生在夜间，房颤时的心室率不快；而年轻人的房颤多表现为新发生，房颤时症状明显，伴有心室率较快。

房颤的急性病因有饮酒、电击、外科手术、心肌炎、急性心肌梗死、心包炎、急性肺栓塞以及电解质紊乱等，急性原因导致的房颤多数在去除病因后可好转或不再发作。

而慢性心血管疾病如高血压、冠心病、心脏瓣膜病（如二尖瓣狭窄或关闭不全）、慢性心力衰竭、心肌病（如肥厚性心肌病）、慢性肺源性心脏病（COPD）等可导致持续性房颤。

房颤带来三种风险

1.脑栓塞：房颤的严重并发症有脑栓塞，大多由于左心房的血栓脱落所致。如果房颤患者同时伴有风湿性心脏瓣膜病或经过人工瓣膜置换术，其发生脑栓塞的风险更高。目前大约每6位脑卒中患者中就有1位是房颤患者。

2.心力衰竭：心力衰竭与房颤互为因果，心力衰竭患者发生房颤的几率增加，而房颤则能使心力衰竭进一步恶化。有研究显示，房颤可使心力衰竭患者4年内的死亡风险增加52%。

3.心肌缺血：房颤尤其是快速房颤，可使冠心病患者心肌缺血程度进一步加重，使冠心病患者死亡风险增加1倍以上。

有慢性房颤的患者比没有房颤的患者发生脑卒中的风险明显增加（图4）。张大爷正是由于多年的房颤没有得到及时诊治，延误了病情，导致反复发生急性脑梗死，并留下后遗症。

如何控制房颤

1.病因治疗：少数情况下，房颤的病因比较明确，例如甲亢、急性酒精中度、药物及应激等可以导致房颤。对于此种情况，首先应进行房颤的病因治疗。然而，需要指出的是，在有效祛除或者控制房颤的诱因或者并存疾病后，虽然有些患者房颤可能会自行消失；但大多数情况下，房颤仍会继续发作。

2.药物治疗：

预防血栓栓塞：主要对老年、合并瓣膜病、人工瓣膜置换术后、糖尿病等患者使用华法林或新型抗凝药物（如达比加群等）进行抗凝治疗，预防血栓栓塞，尤其是脑栓塞的发生。

控制心室率：对于高龄老人、不能耐受射频消融术以及曾经行房颤复律失败的慢性房颤患者，可以考虑应用洋地黄类、β受体阻断剂和钙离子拮抗剂（如合心爽）等药物控制房颤时的心室率，通常静息时房颤心室率控制在80～90次/分之间，轻度活动时心室率在110次/分左右比较理想。

转复房颤并维持窦性心律：这类药物主要有胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮及莫雷西嗪等。转复窦性心律的药物多需要长期服用以维持窦性心律，但这类药物多副作用明显甚或有的对心功能不全患者可增加死亡率，且维持窦性心律的成功率不足50%，多表现为使用初期有效，随着使用时间的延长，药物效用降低或失效。其中临床常用的可达龙可引起甲状腺功能异常（甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进）、长期较大剂量服用可致肺纤维化肝功能损害、角膜色素沉积，光过敏等其它副作用。

预防新发房颤或房颤复发：主要指对房颤患者常见基础疾病，如高血压、冠心病心力衰竭及高胆固醇血症等应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻断剂以及他汀类药物，从而有助于有这类基础性疾病患者预防新发房颤或房颤复发。

3.导管消融治疗（图5）。

4.左心耳封堵治疗（图6）。

房颤患者需要注意的问题

1. 房颤患者应戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、控制体重、适度锻炼，积极治疗与本病有关的一些疾病，包括高血压、糖尿病等。

2. 在服用一些非处方药物时应谨慎，因为某些治疗感冒的药物中可能含有刺激物，这些物质可能导致不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。

3. 服用华法林、可达龙等药物或射频消融术后的患者应定期门诊随访，定期复查凝血功能（如INR），心电图，动态心电图（Holter）和超声心动图等。

张大爷患有房颤、高血压、糖尿病，反复多次脑栓塞，因此需服用华法林抗凝治疗，并定期到医院抽血化验INR，维持INR在2.0～3.0之间。同时，张大爷应该使用相应的药物使血压、血糖严格控制在目标水平之内。