慢性心力衰竭患者超敏肌钙蛋白T与左室质量指数的相关性研究

曹建红 于萍 奚晓玲 胡昊 兰琴 张林 范慧敏

临床研究

慢性心力衰竭患者超敏肌钙蛋白T与左室质量指数的相关性研究

曹建红 于萍 奚晓玲 胡昊 兰琴 张林 范慧敏

作者单位：200120 上海市，同济大学附属东方医院心衰专科，心力衰竭研究所

目的 探讨慢性心力衰竭（CHF）患者超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）水平与NYHA心功能分级和左室质量指数（LVMI）之间的关系，以及其在评价CHF患者病情严重程度及预后中的价值。方法 入选230例于我院心衰专科住院的CHF患者作为研究对象。入院后2 h采取肘静脉血2 ml，测定hs-TnT和NT-proBNP水平，根据公式计算LVMI。结果 ①随着NYHA心功能分级的增高，hs-TnT水平亦呈增高趋势，Ⅱ～Ⅳ级分别为（ 0.012±0.960）μg/L、（ 0.187±0.820）μg/L 和（ 0.238±0.730）μg/L，不同级别间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。NT-proBNP水平随着心功能分级的升高而增加（P＜0.05）。②不同病因所致CHF各亚组间hs-TnT水平差异无统计学意义（P＞0.05）。③以hs-TnT均数0.014μg/L为界，CHF组升高hs-TnT亚组6个月内心血管事件发生率明显高于正常hs-TnT亚组（49.3%比19.8%，P＜0.01）。④Spearman等级相关分析显示，血浆 hs-TnT、NT-proBNP、LVMI分别与心功能分级呈显著正相关 （r=0.931， P＜0.01； r=0.857， P＜0.01； r=0.917，P＜0.01）。单因素相关分析示，CHF组患者血浆hs-TnT水平分别与NT-proBNP、LVMI呈正相关（r=0.278，P＜0.05；r=0.513，P＜0.01）。多因素分析表明，在校正患者年龄、左室射血分数、NT-proBNP等因素后，hs-TnT水平与LVMI独立相关。结论 CHF患者hs-TnT水平明显升高；hs-TnT水平与心力衰竭程度显著相关，提示hs-TnT水平可作为评价心力衰竭进程及预后的重要指标。

慢性心力衰竭； 超敏肌钙蛋白； 左室质量指数

慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病发展的共同终末阶段，其心血管事件患病率、再入院率和病死率均很高[1]，故其危险程度的准确分层对于区别高危人群并对其进行有效的循证医学治疗至关重要。传统的NYHA心功能分级对CHF患者病情评估掺杂的主观因素较多。NT-proBNP对CHF患者危险分层评估的意义得到众多的证据支持，但其费用较高，普遍应用存在一定的局限性。左室质量指数（LVMI）作为评估CHF病情严重程度和预后的指标，检查繁琐，计算复杂，可重复性欠佳。GISSI-HF研究[2]提示，超敏肌钙蛋白 T（hs-TnT）水平是CHF患者预后强有力的预测因子，hs-TnT在CHF患者疾病严重程度和预后中的作用正逐步被认识。本研究旨在探讨CHF患者hs-TnT水平与心功能分级及LVMI之间的关系，并与NT-proBNP相比较，评价hs-TnT水平与CHF患者心力衰竭进程和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2013年1～8月于我院心力衰竭专科住院的230例患者作为研究组，均符合2013年ESC慢性心力衰竭诊断标准[3]：病史＞6个月；均为纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ级失代偿患者；左室射血分数（LVEF）≤45%。排除标准：①合并慢性阻塞性肺疾病等可能影响心功能判断的疾病；②严重肝肾功能不全、血液透析者；③恶性肿瘤放化疗、器官移植者；④白血病等血液系统疾病及失血性贫血者；⑤近3个月内接受PCI或其他外科大手术者，以及近1个月内有严重感染、输血者；⑥甲状腺功能亢进、妊娠和自身免疫性疾病者；⑦无法随访者。230例CHF患者中缺血性心脏病（IHD）184例、瓣膜性心脏病（VHD）25例、扩张型心肌病（DCM）21例。按照NYHA心功能分级不同将CHF患者分为心功能Ⅱ级42例、Ⅲ级122例、Ⅳ级66例。

1.2 研究方法 收集一般资料包括年龄、既往史；观察患者体征；辅助检查包括心电图、X线胸片、尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等，均取入院后最早有效检查结果。所有CHF患者详细询问既往用药情况。采用标准汞柱血压计，测量安静休息5 min后的坐位右上肢血压，每次测3遍，每次间隔2 min，取2次以上读数的均值。赤足免冠测身高，以m为计量单位，精确度为1‰；穿内衣测体质量，以kg为计量单位，精确度为0.5 kg。所有患者均于入院后2 h内抽肘静脉血2 ml，采用罗氏公司干免疫自动分析仪定量检测hs-TnT和NT-proBNP，于次日清晨空腹静息状态下采血检测其余血液项目。所有患者均于入院后24 h内接受Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪行心脏检测。以心尖搏动最强点显示标准的心尖四腔心切面，以心电图触发确定左室收缩即左室舒张末期，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室射血分数（LVEF）。所有参数均测量3个心动周期，取其平均值。根据Devereux公式计算左室质量（LVM）：

男性 LVMI＞130 g/m2，女性 LVMI＞110 g/m2为异常。

1.3 观察指标 根据所得结果分析比较CHF组不同NYHA心功能分级患者的hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平；分析比较不同病因所致CHF各亚组患者的hs-TnT、NT-proBNP和LVMI水平；以NT-proBNP为参照，分析CHF患者的hs-TnT水平和LVMI的相关性。门诊或电话随访并计算230例CHF患者6个月内心血管事件发生率（心源性死亡和因心力衰竭恶化再入院）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；相关分析采用Spearman等级相关分析，多因素分析用Logositic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同 NYHA分级间 hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平比较 随着NYHA分级增高，hs-TnT水平亦增高（P 均＜0.05）；同时 NT-proBNP、LVMI随着心功能分级的升高而增加（P＜0.05）。见表1。

表1 各组 hs-TnT、NT-proBNP和 LVMI水平（±s）

表1 各组 hs-TnT、NT-proBNP和 LVMI水平（±s）

注：与NYHAⅡ级比较，aP＜0.05；与NYHAⅢ级比较，bP＜0.05

组别 例数 hs-TnT（μg/L）LVMI（g/m2）Ⅱ级 42 0.012±0.960 421.36±217.86 130.68±16.29Ⅲ级 122 0.187±0.820a989.14±139.31a157.39±25.84aⅣ级 66 0.238±0.730ab1316.46±235.74ab171.51±19.73bNT-proBNP（pg/mL）

2.2 不同病因 CHF患者 hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平比较 将CHF患者按不同病因分为IHD亚组184例、VHD亚组25例、DCM亚组21例。各亚组间血浆hs-TnT、NT-proBNP、LVMI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 不同病因CHF患者hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平（±s）

表2 不同病因CHF患者hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平（±s）

组别 例数 hs-TnT（μg/L）LVMI（g/m2）IHD 亚组 184 0.029±0.430 816.71±121.07 157.54±21.81 VHD 亚组 25 0.035±0.910 779.76±110.09 154.76±26.33 DCM 亚组 21 0.038±0.560 792.45±115.78 156.48±23.87 NT-proBNP（pg/mL）

2.3 心血管事件 CHF组以hs-TnT 0.014μg/L为界，分为升高hs-TnT亚组（144例）和正常hs-TnT亚组（86例）。升高hs-TnT亚组6个月内心血管事件发生率为49.3%，明显高于正常hs-TnT亚组（P均＜0.05）。见表 3。

2.4 相关分析 Spearman相关分析示，hs-TnT、NT-proBNP及LVMI分别与心功能分级呈显著正相关（r=0.931，P＜0.01；r=0.857，P＜0.01；r=0.917，P＜0.01）。单因素相关分析示，CHF组患者血浆hs-TnT水平分别与NT-proBNP、LVMI呈正相关（r=0.278，P＜0.05；r=0.513，P＜0.01）。多因素分析表明，在校正患者年龄、左室射血分数、NT-proBNP等因素后，hs-TnT水平与LVMI独立相关。

表3 不同hs-TnT患者心血管事件发生比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

肌钙蛋白T作为一种心肌损伤坏死的确定标志物[4]，其升高具有重要的意义，有助于识别高危患者，排除非心源性疾病患者，并制订早期治疗方案。超敏肌钙蛋白T是在肌钙蛋白检测基础上较之更灵敏、更精确的心肌损伤坏死标记物[5]。由于高敏肌钙蛋白T较传统检测方法的检测低限低10～100倍，同时满足在参考范围上限第99百分位值变异系数≤10%的分析精密度要求，因而能早期识别常规肌钙蛋白方法不能识别的急性非ST段抬高心梗和不稳定型心绞痛高危患者[6，7]。Carsten等[8]研究提示，hs-TnT独立于NT-proBNP对CHF患者有预后意义，hs-TnT的应用范围从心肌缺血延展到慢性心力衰竭。一些临床试验认为，hs-TnT是慢性心力衰竭预后强有力的预测因子[9，10]。但慢性心力衰竭患者hs-TnT与LVMI的相关性研究尚少。

本研究发现，CHF患者的hs-TnT水平随着NYHA分级的增加而明显上升，心功能越差hs-TnT水平越高；同时NT-proBNP随着心功能分级升高而增加。这与Michael等[9]提出的hs-TnT水平是CHF患者强有力的预测因子研究结果基本一致。Justin等对参与ARIC研究的9698例CHF患者进行分析研究，再次确认hs-TnT水平是CHF患者预后（心源性死亡或因心衰恶化再入院）的独立预测因子[11]。本研究还发现，较高基线水平hs-TnT患者1年内心血管事件发生率明显高于较低基线水平hs-TnT患者，提示较高基线水平hs-TnT是CHF患者预后的独立预测指标，与国外研究结果[12]一致。

目前研究认为，影响CHF发生、发展的两大主要因素是心室重构和神经内分泌系统的激活。心室重构是基本机制，长期神经内分泌系统的激活又促进了心室重构，从而加重了心肌损伤，而后者又进一步激活神经内分泌系统和细胞因子等，形成恶性循环[13]。LVMI充分考虑到个体大小、性别、血流动力学负荷的影响，是评估心室重构、心力衰竭严重程度的有效指标。CHF患者血浆hs-TnT和心室重构和功能显著相关，可能机制如下：当心脏前负荷过重时，舒张末期充盈压过大（LVEF降低而NT-proBNP升高），可导致心肌纤维被动拉长易位，可能导致心肌细胞膜的损伤，游离状态的hs-TnT释放到血液中，严重左心室肥厚心内膜下心肌灌注减少，导致心肌坏死，引起hs-TnT水平升高。CHF患者交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量均显著升高，对心肌细胞有直接毒性作用，可能参与了心肌损伤，心肌细胞能量供应相对或绝对不足及能量利用障碍可能导致心肌细胞坏死[14]。此外，胡泽平等[15]研究显示，CHF患者外周血中 CD4+、CD25+、CD127-调节性 T 细胞减少，机体免疫耐受功能受损，易产生针对自身抗原的病理性免疫应答，将自身心肌作为攻击目标，使心肌受损。因此，CHF患者hs-TnT升高可能是多种机制共同作用的结果，但其共同通路是心肌细胞的损伤和死亡，最终心肌细胞总数减少，导致心肌重构和心功能进行性下降，可能是CHF不断发展的发病机制之一[16]。

本研究显示，血浆hs-TnT水平随着心功能分级增加而明显升高（P＜0.05）。分别将hs-TnT、NT-proBNP、LVMI与NYHA心功能分级之间进行相关性检验，发现hs-TnT、NT-proBNP、LVMI与NYHA心功能分级之间呈显著正相关。这说明hs-TnT水平越高，左心功能越差，左心室重构越严重，提示hs-TnT可反映左心室功能和左室重构[17]，亦是心功能受损的敏感指标，与心功能状态和左室重构有明显的相关性，推测hs-TnT水平检测可对不同程度的CHF患者进行评估，对指导治疗、评价预后均具有重要临床价值。

本研究结果还提示，随着NYHA心功能分级增加，CHF患者hs-TnT水平呈逐渐上升趋势，且与NT-proBNP、LVMI密切相关。但hs-TnT在不同病因所致的CHF患者中无明显差异，提示hs-TnT是独立于CHF患者病因因素，其原因尚不明确，值得进一步探讨。

综上，血浆hs-TnT水平随着NYHA心功能分级的递增逐渐升高，与CHF患者严重程度密切相关，与 NT-proBNP 呈显著正相关[18，19]，与 LVMI密切相关。NT-proBNP、LVMI均是目前常用的能准确反映慢性心力衰竭危险分层和预后的临床指标，推测hs-TnT水平可能反映左室功能和左室重构情况，可作为预测慢性心力衰竭进程和预后的重要临床指标。

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Study on relationship between high-sensitive troponin T and the left ventricular mass index in patients with chronic heart failure

CAO Jian-hong， YU Ping， XI Xiao-ling， et al.The Deparment of Heart Failure， East Hospital of Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120， China

Objective To investigate the relationship between high-sensitive troponin T and left ventricular mass index， compared with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， and to explore the value of the condition and prognosis of CHF patients.Methods 230 patients with chronic heart failure were as study group.Fasting blood 2 ml was drawn into EDTA tubes in resting states.It was promptly placed in centrifuge to separate plasma.NT-proBNP was measured using an enzyme-linked immunosorbent assay system.Left ventricular ejection fraction index was measured.Observed hs-TnT，NT-proBNP and LVMI level changes and correlation in study group.Results ⑴Hs-TnT levels tended to increased as higher NYHA class.From groupⅡ to groupⅣ，the levels of hs-TnT ranged from（ 0.012±0.960）μg/L，（ 0.187±0.820）μg/L，（ 0.238±0.730）μg/L.There was significantly difference compared with different NYHA class（ P＜0.05）.NT-proBNP also increased significantly in CHF group ashigher NYHA class（ P＜0.05）.⑵There was no significant difference in hs-TnT levels in patients with CHF due to different causes（ P＞0.05）.⑶The patients with CHF were divided into high-hs-TnT subgroup（ 178 persons） and normal-hs-TnT subgroup（ 42 persons） according to hs-TnT mean 0.014 μg/L， the incidence of cardiovascular events was 49.3%in high-hs-TnT group，significantly higher than 19.8%in normal-hs-TnT group in six months（ P＜0.01）.⑷Spearman rank correlation analysis showed that NT-proBNP， LVMI and hs-TnT was positive correlated with cardiac function class significantly（ r=0.931，P＜0.01， r=0.857， P＜0.01， r=0.917， P＜0.01）.Pearsonrelated analysis showed that hs-TnT levels were positively correlated with LVMI and NT-proBNP in CHF group（r=0.278， P＜0.05， r=0.513， P＜0.01）.Hs-TnT remained an independent predictor for LVMI after adjustment for the known clinical risk factors.Conclusion The levels plasma hs-TnT were elevated in patients with CHF.The levels of hs-TnT were associated with the NYHA class and increased as severity of heart failure.The levels of hs-TnT measured in patients with heart failure can be as a predictor in evaluation of the process and prognostic value of heart failure.

Chronic heart failure； Hs-TnT； Left ventricular mass index

FAN Hui-min，E-mail：frankfan@tongji.edu.cn

上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划资助（项目编号：PKR2011-01）；上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设资助（项目编号：PKzxkq2010-01）；同济大学附属上海市东方医院朝阳人才计划（项目编号：DFZY-17）

范慧敏，E-mail：frankfan@tongji.edu.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．004

R541.6

A

1672-5301（2014）05-0396－05

2014-01-10）