我院静脉血栓栓塞症防治管理体系的构建与实施

赵建美 倪松石 仇永贵 曹德林*

我院静脉血栓栓塞症防治管理体系的构建与实施

赵建美①倪松石①仇永贵①曹德林①*

通过静脉血栓栓塞症防治管理体系的构建与实施，推动院内VTE防治的科学化、规范化，降低VTE发生率，不断提高医院质量和安全，确保患者的生命质量和安全。

静脉血栓栓塞症 防治管理 构建与实施

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)高发生率是医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[1]。原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中明确将择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓)列入了住院患者医疗质量与安全监测指标[2]。为进一步科学、有效地开展静脉血栓栓塞症预防与管理，我院制发《静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案》，积极探索建立医院内VTE防治管理的长效机制，逐步降低VTE发生率，不断提高医疗质量和安全。

1 组建医院静脉血栓栓塞症防治管理体系

1.1 成立医院静脉血栓栓塞症防治管理组[2]成立了以主管院长为组长，各相关职能部门负责人为成员的医院VTE的防治管理组。明确职责：建立健全综合有效的院内VTE防治与管理实施方案、住院患者VTE预警和出血风险评估体系；组建医院内VTE防治专家组并开展工作；定期对院内各科各级医护人员举办VTE知识培训，组织临床科室间VTE防治工作经验交流，提高医务人员院内VTE的防治意识与能力；制定院内VTE防治相关知识手册；通过信息化手段推动VTE防治工作的开展；组织院内VTE防治工作的协调、检查、分析、评价、反馈，并持续改进。

1.2 建立医院静脉血栓栓塞症防治专家组 医院组建由骨科、妇产科、呼吸内科、介入放射科、肿瘤化疗科、康复医学科、心内科等临床多学科参与的院内VTE预防管理专家组。专家组主要参与制定和修订院内VTE预警和出血风险评估标准、院内VTE防治方案，帮助临床医师落实院内VTE防治方案。接受科室邀请，协助进行院内VTE倾向患者的评估、预防VTE和VTE患者的诊疗，并对医务人员进行院内VTE防治知识的培训。通过多学科专家的协作对VTE进行规范科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防机制。

1.3 临床科室成立科室VTE防治管理小组 各临床科室成立科室VTE防治管理小组，科主任是科室VTE防治与管理的第一责任人。制定了科室的VTE防治管理实施方案，负责对医务人员进行VTE相关知识培训，每月对科室人员落实VTE防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。

2 建立院内患者VTE风险和出血风险因素评估标准

2.1 发生院内VTE的危险因素 一是患者因素：卧床≥3天，既往VTE病史，>40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)>30 kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；二是外科因素：手术、创伤；三是内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；四是治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

2.2 抗凝预防VTE潜在的出血风险因素 一是患者因素：年龄≥75岁、凝血功能障碍、血小板<100×109/L等；二是基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg，可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重的颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。三是合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。四是侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后2 h等。

2.3 制定院内VTE高危患者评估及预防措施表 医院根据院内患者VTE风险和出血风险因素评估标准以及同行相关做法，制定了《院内VTE高危患者评估及预防措施表》(如表1)。

表1 院内VTE高危患者评估及预防措施表

3 实施

3.1 培训准备阶段 医院制定《静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案》，医务处对科室质量与安全管理小组成员进行院内VTE防治知识培训和业务学习。各临床科室结合实际，对本科室内VTE防治进行专题培训。同时建立科内VTE预警和出血风险评估体系，包括：VTE防治流程、VTE预防风险评估表、VTE预防质量控制标准、VTE预防患者告知书、预防VTE手术同意书、患者健康教育资料等。

3.2 组织试点阶段 医院院内VTE防治专家组所在科室作为首批试点科室，试点科室制定出本科室VTE防治体系文件及医疗文书。对科室全员进行本科室VTE防治体系及文件的学习并应用到医疗护理工作中,定期向医务处提交试点病例和试点效果总结报告。科室医务人员对每一位入院的患者进行入院宣教，做好入院前风险评估，根据《院内VTE高危患者评估及预防措施表》进行实施，护理人员每天均要对每位患者进行评估，特别是高危患者，注意他们的各种危险因素。在围手术期、转科转院前等重要环节中，经治医师均要对患者进行重点评估，并采取相应的预防措施。

3.3 全面推广阶段 在试点科室基础上对其他各科室进行全面推广，要求其他相应科室制定出本科室VTE防治体系文件及医疗文书并组织学习，应用到医疗护理实际工作中。

4 讨论

规范院内静脉血栓栓塞症的防治管理，能够有效降低VTE发生。我院自2013年制定了《静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案》并组织实施以来，经分层抽样法对病历资料回顾性分析，经统计2013年1～6月份的择期手术术后并发肺栓塞和深静脉栓塞为0.05%，低于2011年和2012年的同期水平，取得了一定的成效。在今后的院内VTE防治管理的工作中，我们将进一步细化流程和措施，建立长效管理机制，不断推动院内VTE防治的科学化、规范化，不断降低VTE发生率，提高医院质量和安全，确保患者的生命质量和安全。

1 中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].中华医院管理杂志，2013,29(1)：28-31.

2 卫生部办公厅.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)(卫办医管发〔2011〕148号)[S].2011.

·本文编校 程福珍·

2013-09-05)

①南通大学附属医院 南通市 226001

*通讯作者