芬太尼复合罗哌卡因腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用

王璇，方芳，朱相干

(1.盐城市妇幼保健院 麻醉科,江苏 盐城 224000； 2.盐城市妇幼保健院 产科，江苏 盐城 224000)

腰硬联合阻滞麻醉是近年来剖宫产手术广泛选择的麻醉方法之一，临床麻醉中常选择单一的较高浓度、较大剂量罗哌卡因或布比卡因完成脊麻。然而单纯以较高浓度、较大剂量局麻药完成脊麻，则局麻药用量大。局麻药剂量过大会增加神经毒性反应的发生几率以及有术中低血压、恶心和呕吐等缺点[1]，对产妇和胎儿存在安全隐患。有资料显示，剖宫产术中应用小剂量的阿片类药物复合局部麻醉药蛛网膜下腔给药不仅可以缩短麻醉起效时间,减少局麻药用量,还可以通过激动脊髓背角受体产生强镇痛而更好地抑制术中牵拉反应[2]。阿片类镇痛药与局麻药鞘内联合使用有协同增效的镇痛效果并能达到令人满意的麻醉效果，同时能减少局麻药的用量，且血流动力学稳定[3]。本研究拟使用小剂量罗哌卡因联合芬太尼脊麻用于剖宫产手术，观察其麻醉效果及对产妇、新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAI-Ⅱ级行子宫下段剖宫产术产妇60例，孕周37～41周，排除产科合并症，无妊娠期糖尿病、妊高征、前置胎盘、无高血压心脏病史、无胎心改变和胎动异常，无椎管内麻醉禁忌。所有产妇术前均签署麻醉知情同意书。将60例产妇随机分为两组，每组30例：FL组予罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司);L组予罗哌卡因。两组产妇年龄、身高、体质量、孕周、ASA分级输液总量及手术时间均无明显差异(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有产妇均未术前用药，进入手术室后常规监测指尖血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸及心电图。建立静脉通道，快速静脉输注乳酸钠林格液500 ml预充扩容，并常规鼻导管给氧，流量2 L·min-1。产妇均采取左侧卧位，选取L2～3间隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后置入笔尖式腰穿针，回抽见脑脊液后在1 min内向蛛网膜下腔注入局麻液：FL组予罗哌卡因7.5 mg+芬太尼20 μg，L组予罗哌卡因10 mg。两组药液均抽取脑脊液稀释至1.5 ml，注药后拔除腰麻针，硬膜外向头端置管3～4 cm，固定导管，产妇取平卧位，手术床左倾15～30°。

1.3 观察指标

观察并记录麻醉给药前,麻醉给药后5 min、10 min产妇收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)的变化情况，当收缩压下降超过麻醉前基础值20%或SBP<90 mmHg时视为低血压，立即静脉注射麻黄碱5～10 mg;记录感觉阻滞起效时间(自蛛网膜下腔注药完毕至产妇感觉下肢发热、发麻的时间)、手术切口痛觉恢复时间(自蛛网膜下腔注药完毕至产妇感觉切口开始疼痛的时间)；应用改良Bromage评分法评价术毕下肢运动阻滞程度(0分：无运动阻滞，能自如抬腿；Ⅰ分：不可抬腿但可屈膝；Ⅱ分：不能屈膝但能动踝；Ⅲ分：不能弯曲踝关节)，记录术毕Bromage评分；记录运动神经阻滞起效时间(自蛛网膜下腔注药完毕至产妇感觉下肢无力)；记录最大运动神经阻滞时间(自蛛网膜下腔注药完毕至产妇达到最大Bromage评分值的时间)；评定术中麻醉效果(根据测试平面、产妇感觉、术者对肌松的评价三方面评价麻醉效果，分为优、良、差三级。差：镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧，牵拉反应严重；良：镇痛效果良好，轻度疼痛，腹肌稍紧，轻微牵拉痛；优：镇痛效果极好，腹肌松软)；记录新生儿娩出后1 min、5 min时Apgar评分以及术中麻黄碱使用情况及术中恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 血流动力学变化

麻醉给药前两组产妇血流动力学指标值差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉给药后5 min、10 min两组产妇生命体征变化比较差异有统计学意义(P<0.05)。FL组麻醉给药前后血压、心率、血氧饱和度变化差异无统计学意义(P>0.05)。L组麻醉给药前后血压波动大，在给药后5 min、10 min产妇收缩压、舒张压下降明显，与脊麻给药前及FL组比较差异有统计学意义(P<0.05)；L组给药后5 min心率下降明显，与脊麻给药前及FL组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

时 间组别nSBP/mmHgDBP/mmHgHR/(次·min-1)SPO2/%麻醉给药前FL30116.2±10.778.3±7.780.9±6.399.3±0.6L30117.4±9.676.8±8.179.5±7.699.2±0.7麻醉给药后5 minFL30114.5±9.981.1±7.383.7±6.499.2±0.8L30106.9±12.7ab68.6±9.0ab68.5±10.7ab99.3±0.7麻醉给药后10 minFL30115.9±11.380.4±7.181.7±6.899.4±0.7L30103.7±14.8ab62.5±13.7ab82.1±6.699.5±0.4

与麻醉给药前比较，aP<0.05；与FL组比较,bP<0.05

2.2 感觉阻滞及运动阻滞

FL组运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、痛觉恢复时间均长于L组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组术毕改良Bromage评分差异有统计学意义(P<0.05)，两组感觉阻滞起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组产妇感觉阻滞及运动阻滞的比较

组 别n感觉阻滞起效时间/s运动阻滞起效时间/s最大运动阻滞时间/min痛觉恢复时间/min术毕Bromage评分/分FL组3029.3±6.1163.5±37.59.6±6.5368.4±34.31.7±0.5L组3028.7±5.9121.7±25.5a6.7±2.7a241.4±31.7a2.6±0.7a

与FL组比较，aP<0.05

2.3 麻醉效果及新生儿评分

术中麻醉效果两组共51例达优级(FL组25例；L组26例)，9例达良级(FL组5例；L组4例)，无麻醉效果差级，两组术中麻醉效果比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组新生儿1 min 、5 min Apgar评分均在9分以上，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 术中不良反应

FL组产妇术中血流动力学稳定，只有3例应用麻黄碱提升血压，而L组产妇术中血压下降显著，有8例应用麻黄碱提升血压，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。FL组产妇术后有2例发生瘙痒，L组无一例发生瘙痒，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇术中恶心、呕吐、寒颤等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，因其对心血管和中枢神经系统毒性低，低浓度时具有感觉运动分离、运动阻滞明显弱于感觉阻滞而备受关注[4]。罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞常用剂量为12～18 mg[5]，单纯用罗哌卡因脊麻完成剖宫产手术局麻药浓度高、用药量大，高浓度大剂量罗哌卡因对产妇循环影响较大，产妇易出现低血压，过低的血压对产妇和胎儿存在安全隐患，不利于术中管理。同时由于较大剂量、较高浓度地使用局麻药导致术后运动神经阻滞时间延长，术后运动恢复迟缓，增加了产妇术后不适感。

低血压是椎管内麻醉(尤其是脊麻)剖宫产手术中最常见的并发症之一，尤其是剖宫产手术麻醉时，低血压发生率可高达70%。低血压不仅可致产妇恶心呕吐、胎盘早剥、循环衰竭甚至发生心跳骤停而死亡。还可致胎盘血流量减少，造成胎儿缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生儿窒息甚至中枢神经系统损伤，如不及时处理可导致胎死宫内。因此，剖宫产术中对低血压的防治尤为重要[6]。更低剂量的局麻药尤其是和阿片类药物联合使用时，可以降低低血压的发生率和程度[7]。本研究FL组产妇术中循环更稳定，麻醉给药前后血压、心率波动小，术中须静注麻黄碱提升血压的产妇例数显著少于L组。稳定的呼吸循环更有利于产妇和胎儿的安全，便于术中管理。

产科麻醉中阿片类药物的给药途径主要有静脉内给药和椎管内给药，但由于静脉内给药对产妇和新生儿可能存在的不良反应发生率显著高于椎管内给药，故目前阿片类药物椎管内的应用极为普及[8]。芬太尼是一种作用效果较强的脂溶性阿片受体激动药，在患者的神经鞘内应用可以产生广泛性和节段性镇痛作用，而不会使运动或交感神经的作用特点发生显著性改变[9]。芬太尼用于蛛网膜下腔可以通过脊髓上的阿片受体产生镇痛作用，而且芬太尼本身并不产生交感神经阻滞作用，因此芬太尼复合小剂量罗哌卡因可以产生良好的脊麻效果，同时显著减少术中低血压的发生率。国外已将这种方法用于老年患者的下肢手术和剖宫产手术[10]，均取得了良好的效果。本观察应用小剂量罗哌卡因复合少量芬太尼脊麻用于剖宫产，术中FL组局麻药用药量明显少于L组，产妇血流动力学稳定，显著降低了低血压的发生率。因为使用较低浓度、较少剂量的局麻药，产妇术后运动恢复早且由于局麻药液内加用了芬太尼明显延长了术后镇痛时间，提高了产妇的舒适度，与国内外报道一致。鞘内应用阿片类药物的不良反应主要有恶心呕吐、尿潴留、瘙痒和呼吸抑制。本观察两组产妇均无呼吸抑制发生，恶心呕吐的发生组间比较差异无统计学意义；FL组产妇术后有2例发生术后瘙痒，L组无瘙痒发生，虽然FL组瘙痒发生率明显高于L组(P<0.05)，但瘙痒程度均较轻，不须特殊处理。

综上所述，罗哌卡因7.5 mg复合芬太尼20 μg脊麻用于剖宫产手术对产妇循环抑制轻，术中血流动力学稳定，镇痛完全，麻醉效果满意，对运动神经阻滞作用相对较弱，运动恢复时间明显快于单纯应用罗哌卡因组且能明显延长术后痛觉阻滞时间，此种用药方案更有利于术中产妇与胎儿的安全，提高产妇对麻药率的满意度。

[1] 喻金政.罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的量效关系[J].现代医学，2011，39(6):718．

[2] 唐江华.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产的麻醉效果[J].实用医学杂志，2009，25(22)：3873-3874．

[3] BEN-DAVID B，FRANKEL R，ARZUMONOV T，et al.Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged[J].Anesthesiology，2000，92(1):6-10．

[4] CAMORCIA M，CAPOGNA G，LYONS G，et al.The relative motor blocking potencies of intrathecal ropivacaine:effects of concentration[J].Anesth Analg，2004，98(6):1779-1782．

[5] MILLER R D.Anesthesia[M].7th ed.San Franciso:Churchill Livingstone，2009:1678-1680．

[6] 王猛，韩传宝，钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26:665．

[7] SHORTEN G.麻醉病例分析[M].姚尚龙主译.北京：人民卫生出版社，2011:208．

[8] EVRON S，EZRI T.Options for systemic labor analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol，2007，20(3):181-185．

[9] 周永辉.罗哌卡因联合芬太尼用于剖宫产术硬膜外麻醉的效果观察[J].现代医学，2010，38(5)：522．

[10] EEDLMAN L B，RIPPER R，KELLY K，et al.Metabolic context affects hemodynamic response to bupivacaine in the isolated rat heart[J].Chem Biol Interact，2008，172(1):48-53.