经阴道彩色多普勒超声在宫颈疾病诊断中的应用及质量控制

杨燕，茹彤，洪颖，李梅，徐学翠，李书琴

(南京大学医学院附属鼓楼医院 1.江苏省产前诊断中心，2.宫颈疾病诊断中心，江苏 南京 210029)

宫颈疾病是一种妇科常见病症，包括发育畸形、损伤、炎症、肿瘤以及子宫内膜异位症等。近年来宫颈上皮内瘤变发病率持续上升，并且有向低年龄层次发展的趋势，未来10年宫颈癌的死亡人数将上升25%[1]，严重危害女性身体健康。子宫颈的阴道部可以通过窥具检视，而对于宫颈管内部或者宫颈肌层及部分宫颈外口肿物的基底部、蒂部状况很难通过肉眼或阴道镜等检出[2-3]。通过经阴道彩超将探头置于阴道后穹窿部，观察宫颈的声像图，并根据血流分布情况，能够发现肉眼不易发现的病症，对宫颈疾病的诊断起着至关重要的作用，但经阴道彩超在宫颈疾病的诊断方面缺少严格的质量控制。我们根据这种情况，从2010年7月起制定了严格的宫颈疾病诊断规范，要求做到声像图清晰，测量宫颈大小，显示宫颈线、宫颈管3层结构(内膜、肌层及浆膜层)的回声、宫颈两端(内、外口)回声、宫颈病灶的大小、位置、内部回声、边缘回声、宫颈周围组织回声及彩色多普勒血流情况，从纵切、横切以及用多维探头扫查显示冠状切面的图像来了解宫颈情况。现将我院执行规范3年多来诊断的8 362例次宫颈疾病总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院2010年7月1日至2013年6月30日间收治的妇科患者共171 133例，其中114 001例经阴道彩超检查，发现宫颈疾病8 362例，其中8 203例经阴道彩超给予明确诊断。

1.2 方法

采用Acuson Sequia 512、Acuson Antares、GE 730、GE E8、ALOKAα10等彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为4.5～12 MHz。膀胱排空后取截石位，将阴道探头置于阴道中部及后穹窿部。除正常检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔组织外，要求根据宫颈疾病诊断规范多方面了解宫颈情况。

2 结 果

2.1 宫颈病变各年度诊断情况

本中心自2010年7月执行宫颈疾病诊断规范以来，经阴道彩超检查对宫颈疾病的检出率明显提高(表1)。

2.2 宫颈疾病的超声表现分析

本组资料发现宫颈大小与宫颈病变有关。宫颈在非孕期正常长度为2～4 cm，宫颈与宫体比例为2∶1(标准)[4]。本组104例因宫颈疾病以外原因行全子宫切除、接受活检或手术后病理检查的宫颈增大病例中，除26例为单纯性肥大外，其它为炎症组织增生及机械损伤后增生。

表1宫颈病变各年度诊断情况

年 份经阴道彩超/例宫颈疾病/例检出率/‰2007～200828 0221 3484.81～200928 0751 4445.14～201029 0571 5225.23～201132 7012 1816.66～201234 2942 7998.16～201347 0063 3827.19合计199 15512 6766.36

2.2.1 宫颈管

2.2.1.1 宫颈管扩张和粘连 正常状态下，子宫颈显示为前后壁紧贴的低回声管状结构，中央部位因空气的存在呈线状高回声。本组1 931例患者，宫颈大小、回声均正常，仅见管腔扩张，管径4～9 mm，其中15例随访中发现孕期诊断宫颈机能不全。本组共发现宫颈粘连167例，并伴有宫腔积液，大多为宫腔手术后引起，先天性粘连1例，还有绝经后粘连6例，其中2例子宫全切后被证实为颈管癌。

2.2.1.2 颈管内膜增厚，甚至与肌层境界不清 在本组76例中26例被证实为炎症，病灶中未见彩色血流信号或仅见点状血流信号；5例为子宫内膜型腺癌，16例为宫颈内生性癌，病灶中见丰富、紊乱、低阻多普勒血流信号，两者在声像图上难以鉴别，尤其增厚的颈管内膜与增厚的宫腔内膜相延续时，但在彩色多普勒下有明显的区别。

2.2.1.3 宫颈管内异常回声 位于子宫颈管内或脱出于外口、境界清晰的回声团：声像图为条索状回声内夹条状血流起自于宫腔的多为黏膜下肌瘤，本组共有258例接受手术，其中228例被证实为黏膜下肌瘤，30例为内膜息肉。声像图为点状或条状血流信号起自宫颈管腔内的多为息肉。本组共有74例进行活检或手术，其中68例为宫颈息肉，6例为子宫内膜息肉。

颈管内环状强回声：声像图为环状强回声，其内无回声区中见薄壁回声环，甚至见到胚芽及心芽搏动，其外周见环状血流包绕，多为宫颈妊娠，本组11例均证实为宫颈妊娠。环状强回声伴后方见声影，为节育环下移，本组45例证实为节育环下移。

颈管内不均匀回声：颈管内不均匀回声形状不规则，见分支血流起自宫腔或无血流信号，且伴有停经史、血或尿HCG阳性，多为妊娠组织残留或异位妊娠时残留的蜕膜或血块。本组共有病例476例，其中422例被证实为妊娠组织残留，23例为宫颈妊娠，鉴别是否为宫体妊娠发生难免流产移至宫颈之孕囊，单纯应用二维超声有时无法鉴别，应用彩色多普勒超声对宫颈妊娠进行早期诊断，符合率可达90%。

2.2.2 肌层

2.2.2.1 无回声 扫查时肌层内的囊性结构最易发现，声像图表现多为有包膜的无回声区，其内可有稀疏或密集点状回声，多为宫颈腺体囊肿、脓肿或血肿；本组资料共有4 279例，其中亦有4例由术后病理证实为宫颈微偏腺瘤、2例为微偏腺癌，但声像图无法鉴别，彩色多普勒的使用对诊断的意义不大，主要依赖临床表现和阴道镜检查以及手术证实。

2.2.2.2 圆形或类圆形回声团 圆形或类圆形回声团，可呈高、低、等回声，境界清，周围见低回声晕，多普勒显示为环状血流信号多为宫颈肌瘤。本组共258例，其中79例经手术证实。

肌层局部回声团、境界不清，声像图见点状或无明显血流信号，病理多提示为子宫内膜异位症，尤其是临床表现伴有痛经史，本组25例患者，手术证实2例。如内见丰富、紊乱的低阻多普勒血流信号多为肿瘤，如病灶突入宫颈管腔或突出于浆膜层，多为宫颈癌中晚期，合并出血、坏死时呈不均匀回声。本组217例患者，189例病理证实为宫颈癌中晚期，另为宫颈结核、梅毒、病毒感染等。

带状强回声：位于宫颈内口处近浆膜下，后方无声影，周围组织回声增强、隆起。本组2例因宫颈以外原因子宫全切后病理示纤维缝线残留，追溯有宫颈环扎史。如位于宫颈肌层，甚至部分穿透浆膜层，强回声后方见声影，多为节育环残留。本组9例患者，其中2例为节育环残留，1例子宫次全切后宫颈残端伴部分节育环嵌顿。

不规则低回声区：本组2例表现为宫颈前壁肌层回声连续性中断，见不规则低回声区并与膀胱相通，有阴道排液病史，造影证实为宫颈膀胱瘘。

2.2.3 宫颈畸形

双宫颈、宫颈纵隔、宫颈发育不良本组共有159例，其中17例手术证实为双宫颈，22例为宫颈纵隔，宫颈发育不良大多伴有子宫或阴道发育不良。

2.2.4 宫颈周围组织

如表现为不均匀回声、形状不规则，境界不清、内见丰富、紊乱的低阻多普勒血流信号，多为肿瘤对邻近器官的侵犯和转移情况。

3 讨 论

由于近年来宫颈疾病的高发及阴道超声的广泛应用，阴道彩超在宫颈疾病的诊断中越来越起到关键作用，已是不可缺少的项目，使得大量的宫颈疾病患者得到了及时的诊治。采用高频分辨的阴道探头，经阴道穹隆靠近需检查的器官，如子宫、卵巢、输卵管及盆腔组织，能极大地提高阳性检出率，具有显像清晰、灵敏度高、操作简便、安全，不受膀胱充盈情况的限制和肥厚腹壁影响，不受肠管积气干扰，便于临床工作中推广应用[5]。经阴道超声诊断宫颈疾病方便、可重复性强，能补充临床妇科检查的不足，帮助临床医生全面了解宫颈病变，因此对宫颈疾病的诊断具有重要价值。阴道彩超虽然在宫颈疾病的诊断中起到越来越重要的作用，但对于宫颈表面的病变如宫颈糜烂、囊肿及小息肉、宫颈癌前病变等因缺乏特征性的宫颈形态改变而难以准确诊断[6-7]。因此对重点人群还需结合阴道镜、宫腔镜检查，以明确诊断。由于经阴道彩超在宫颈疾病诊断中的局限性，以及缺少严格的质量控制和诊断规范，阴道彩超对宫颈病变的诊断始终没有得到应有的重视，在宫颈疾病的诊断中还存在着很多的不足，较大地限制了阴道彩超在宫颈病变诊治中的发展，因此建立一个统一的、完整的宫颈疾病超声诊断检查体系迫在眉睫。

本研究中要求操作者严格执行宫颈疾病的诊断规范，做到声像图清晰，从阴道探头进入阴道始即开始观察，多个切面了解宫颈及周围组织情况，并从宫颈大小、形态、管腔、肌层、颈管扩张和粘连、畸形、宫颈周围组织等层面进行超声分析。检查过程中应结合病史，注意操作流程，动作轻柔，避免损伤，特别是宫颈癌患者易引起出血等不良反应，同时要注意无菌操作，预防感染。还须仔细检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔组织，尽量利用彩色多普勒超声，这样有助于进行诊断和鉴别诊断。如宫颈妊娠时除子宫腔内可有积血、无妊娠产物、空宫腔、内膜增厚、宫颈明显增大外，宫颈管内还可见不均匀回声或胚囊、胚芽，孕囊周边可见环状的低阻血流。宫颈癌早期病灶较小，宫颈大小、形态、宫颈管梭形结构仍正常，但宫颈肿块内部血流信号增多，呈散在条状、分支状[8]。而正常的宫颈组织内血流信号则较少。同样，在判断病灶有无转移时，彩色多普勒超声也起到重要作用。宫颈癌侵犯膀胱时可表现为膀胱壁增厚，肿块向膀胱腔内凸起，内部血流信号增多；侵犯输尿管时，可见输尿管扩张和肾盂积水声像；有淋巴结转移时，宫旁、大血管旁有圆形或椭圆形低回声结节，经阴道超声可随诊观察宫颈癌放化疗后肿瘤有无缩小，血供有无减少，还可以观察术后盆腔有无复发或转移等[9-10]。

本研究中还发现，对于很多宫颈疾病可结合腹部超声、会阴超声及直肠超声进行检查，特别是宫颈癌、未婚、阴道闭锁或填塞者，经直肠检查有时可获得意想不到的效果；另外在中孕期，受胎先露的影响，经腹超声对于宫颈显示不清，经阴道超声可以清楚显示宫颈的情况，但对有阴道流血的孕妇进行经阴道超声检查有引起感染的可能，并对孕妇有刺激，增加了流产的危险性，改用经会阴超声既安全、简单，同时对宫颈机能不全有较高诊断率[11]。

因此，应对检查者强调宫颈检查的重要性，从思想上来重视并完善、完整阴道超声检查体系及步骤，同时开展针对性宫颈疾病检查，把宫颈检查作为一项常规和习惯，使得宫颈疾病能够早期发现、及时治疗。同时应建立完整的转诊会诊制度，形成三级转诊制度，对于不能确定的患者转上级医生或进行会诊，并建立整套的回访及定期检查制度，与临床医生紧密配合，参加手术讨论，掌握宫颈病变的临床特征，更好的将阴道彩超应用于宫颈疾病的诊断。

[1] World Health Organization.Comprehensive cervical cancer control—a guide to essential practice[C].Australia，2006:3-11，127-146．

[2] 余秀华,施红,李黎,等.经阴道彩色多普勒超声诊断宫颈病变的价值[J].中国医学影像学杂志,2006,14(1):4-7．

[3] 吴钟瑜.实用经阴道超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2008:140．

[4] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:261-268．

[5] 常才.经阴道超声诊断学[M].2版.北京：科学出版社，2007:37．

[6] SONG S H,HONG J H,KWAK S H,et al.Clinical performance assessment of five human papillomavirus DNA tests using liquid-based cytology samples[J].J Obstet Gynaecol Res,2011,19(10):101-103．

[7] GÖK M,HEIDEMAN D A,van KEMENADE F J,et al.Offering self-sampling for human papillomavirus testing to non-attendees of the cervical screening programme:characteristics of the responders[J].Eur J Cancer，2011,48(12):1799-1808．

[8] ALCAZAR J L,CASTILLO G,MARTINEX-MONGE R,et al.Transvaginal color Doppler sonography for predicting response to concurrent chemoradiotherapy for locally advanced cervical carcinoma[J].J Clin Ultrasound，2004,32(6):267-272．

[9] AUE-AUNGKUL A,PUNYAWATANASIN S,NATPRATHAN A，et al.“See and Treat”approach is appropriate in women with high-grade lesions on either cervical cytology or colposcopy[J].Asian Pac J Cancer Prev,2011,12(7):1723-1726．

[10] 陈年芳.Ⅰb2—Ⅱb期宫颈腺癌患者术前新辅助化疗的疗效观察[J].现代医学，2012，40(5):562-565．

[11] 黄晓明,强健颖,林鹏生.探讨经会阴部超声检查对宫颈机能不全的诊断价值[J].医学影像,2009,47(32) :92-93．