老年慢性阻塞性肺疾病患者贫血的相关因素

阮丽波 陈 军 黄智钢

(昆明理工大学附属医院 云南省第一人民医院内干科，云南 昆明 650032)

近年来研究发现慢性阻塞性肺疾病(COPD)不再是一个单纯的肺部疾病，而是具有显著的肺外表现，贫血是新近发现的COPD肺外表现之一，具有较高的发病率〔1〕，合并贫血又明显增加COPD患者死亡率〔2〕，寻找出COPD导致贫血的原因，并进行有效的干预是降低COPD死亡率的有效手段之一。COPD患者的死亡率随年龄增大而增高，老年COPD患者中合并贫血的比例及贫血与年龄的相关性，目前未见报道，本文探讨老年COPD合并贫血的患病率及其相关因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 2011年1月至2012年2月入住我院内干科的急性发作期的COPD患者87例，均符合中华医学会呼吸病学会COPD学组2007年制定的COPD诊断标准〔3〕，年龄60～90岁，男75例，女12例。排外标准：①存在其他可引起贫血的明确病因，失血、肝肾及造血系统疾病、结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病，慢性心力衰竭、癌症疾病等；②存在肺部以外的感染灶；③影像学检查提示合并肺脓肿、支气管扩张症、活动性肺结核等其他肺部疾病。87例COPD患者中贫血者13例，合并贫血的患病率为14.94％，为正细胞正色素性贫血。

1.2实验室检查 入院时测试患者身高、体重，计算患者的体重指数(BMI)。采用意大利科时迈(COSMED)肺功能仪对受试者进行肺通气功能测定。肺通气功能测定前，患者休息30 min后，取坐位，连续测定符合要求的3次肺功能，且3次肺功能的1 s用力呼气量(FEV1)变异率<5％，取FEV1最高值作为观察指标。次日空腹采集静脉血，用雅培CD3700型血细胞分析仪进行血常规检查。红细胞参数观察指标包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(HGB)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞平均体积(MCV)。用雅培I2000血生化分析仪测量血白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清铁蛋白(Fe)、叶酸(FA)、维生素B12(VB12)及促红细胞生成素(EPO)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。贫血诊断标准：男性HGB<120 g/L，女性HGB<110 g/L。

1.3统计学方法 使用SPSS11.5软件进行Student-t检验。

2 结 果

2.1两组红细胞参数比较 贫血组与非贫血组比较，RBC、HGB明显下降(P<0.01)，MCV、MCH、MCHC无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组相关指标比较 如表2所示，贫血组与非贫血组比较年龄较大(P<0.05)，EPO及hs-CRP明显升高(P<0.01)，BMI、ALB、TP、TC、TG、FA、VitB12、 FEV1/FVC及FEV1％预计值无明显变化(P>0.05)。

表1 两组红细胞参数比较

表2 两组相关指标比较

2.3HGB与hs-CRP及EPO的关系 经过多元线性回归分析HGB与hs-CRP及EPO呈线性相关(R=0.911，P<0.01)。

3 讨 论

2006版慢性阻塞性肺病全球创议(GOLD)首次强调COPD不是单纯的一种肺脏疾病，而是具有显著的肺外表现(肺外效应)，包括心血管事件发生风险增高、骨骼肌耗损、骨质疏松、抑郁和焦虑、贫血，营养不良和BMI下降等。既往认为随着肺部病变的加重，患者肺功能逐渐下降，出现低氧血症，由于慢性缺氧，使RBC代偿性增生，COPD仅引起RBC增多，但近期研究发现COPD引起的系统性炎症可影响RBC的生成，COPD患者中有相当一部分合并轻度或中度贫血。目前对老年COPD相关性贫血国内研究不多，尚无确切统计数据表明其患病率，李岱容等〔4〕对稳定期的90例门诊COPD患者进行研究，发现合并贫血发病率为28％。国外报道患病率差别较大，John等〔5〕对1996～2003年德国柏林各大学慈善医院住院的7 337例患者进行研究，其中COPD合并贫血患病率为23.3％，Portillo等〔1〕对177例COPD患者进行研究，合并贫血比例为31％，而合并RBC增多患者比例仅为4.5％ ，John等〔6〕对101例COPD患者的研究发现合并贫血的患病率为13％，Similowski等〔7〕指出COPD合并贫血的患病率在10％～15％之间，虽然各组临床研究的结果不同，但可以看出COPD合并贫血的比例明显高于合并RBC增多的比例。贫血可加重COPD患者呼吸困难、运动耐量，应引起临床医师的重视。

目前认为，COPD导致的贫血属于慢性病性贫血(ACD)，称为COPD相关性贫血〔8〕。ACD是指继发于慢性感染(如结核)、系统性真菌感染、肿瘤或溶血，以具有足够贮存铁而表现为低铁血症为特点的一组综合征,典型的ACD是一种轻至中度的正常细胞性贫血〔8〕，本文贫血多为轻至中度的正常细胞性贫血，符合慢性病性贫血。ACD的机制目前认为包括：红细胞寿命缩短；网状内皮系统贮存铁动员障碍；红系祖细胞对EPO反应受损。一些细胞因子及趋化因子在慢性病性贫血起着至关重要的作用，ACD相关疾病的患者存在细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)及干扰素-γ等的浓度升高。有报道〔9〕类风湿性关节炎患者IL-1与红细胞寿命间呈负相关，说明免疫及炎症反应可能参与ACD。

COPD不再是一个单纯的肺脏疾病，气道和肺实质的持续性炎症病变、炎性细胞聚集、激活，激活的炎症细胞释放多种炎症介质包括白三烯、IL-8、TNF-α、IL-6、IL-lB等，这些炎症介质进一步破坏肺的结构和促进中性粒细胞炎症反应，肺炎症细胞释放炎症因子与增加的氧化产物、中性粒细胞和其它的炎性介质到达全身血液循环或通过肺循环的传递激活炎症细胞，引起系统性的炎症反应。Karadag等〔10〕分别对83例稳定期COPD患者、20例急性发作期COPD患者及30例肺功能正常者进行血TNF-α、IL-6检测，发现稳定期及发作期COPD患者血TNF-α、IL-6较肺功能正常组明显升高，进一步证实COPD为系统性的炎症。C反应蛋白(CRP)是炎性反应蛋白中重要的蛋白之一，在TNF-α、IL-6等促炎因子的刺激下主要由肝脏合成，使血清CRP浓度升高，是最为敏感的炎症蛋白，在血清、脑积液及胸腹水中可以被检测到，CRP变化不受患者个体差异、机体状态、抗炎药、免疫抑制剂、激素的直接影响，是较血沉、白细胞检查更为可靠和灵敏的炎症标志物，为非特异性，CRP代表了总的炎性系统反应强度，正常血清中含量极低，随着分子生物学和免疫学的发展，临床可用新的方法检出低浓度的CRP，称为hs-CRP。COPD稳定期和急性加重期患者hs-CRP、TNF-α、IL-6的血清浓度明显升高，且hs-CRP升高与TNF-α、IL-6血清浓度呈正相关〔11〕，说明hs-CRP可以作为COPD系统性炎症的标记物，本文贫血组hs-CRP明显高于非贫血组，说明炎症反应可能参与COPD相关性贫血的形成。

EPO主要作用是促进红系祖细胞的增殖与分化，同时作为存活因子抑制其凋亡，加速红细胞增殖与HGB合成、促进网织RBC成熟与释放。在炎症状况下，红系造血祖细胞对EPO的增生刺激反应减弱，EPO水平与HGB水平不匹配，即EPO抵抗，John等〔6〕研究指出COPD合并贫血组EPO水平较不合并贫血组明显升高，提示可能存在EPO抵抗，可见EPO抵抗可导致红细胞合成的减少，这是贫血发生的机制之一，本研究发现COPD合并贫血组EPO 较不合并贫血组明显升高，其与HGB呈负相关与文献报道相符。

Shorr等〔12〕对2 404例COPD患者进行研究发现高龄患者更容易合并贫血，本研究中贫血组与非贫血组年龄有显著性差异，表现为贫血组年龄较大，与文献报道相符 ，考虑衰老可能也是COPD合并贫血的原因之一。本研究提示贫血组与非贫血组相比BMI、ALB、TP、TG、TC、VB12、叶酸及血清铁蛋白无显著性差异，John等〔6〕的研究指出贫血组体重指数及食欲并不比非贫血组比下降，说明营养状况不是引起COPD贫血的主要原因。本研究发现COPD的严重程度在贫血组与非贫血组间无统计学差异，说明病情的严重程度不是贫血的主要原因。

本研究指出COPD合并贫血的因素与年龄及系统性炎症及EPO有关，但老年组COPD合并贫血的发病率及相关因素仍须大规模的临床研究进一步证实。

综上，老年COPD合并贫血有较高的发病率，贫血与年龄、炎性反应及EPO抵抗有关。

4 参考文献

1Portillo K，Belda J，Anton P，etal.High frequency of anemia in COPD patients admitted in a tertiary hospital〔J〕.Rev Clin Esp，2007；207(8)：383-7.

2Ramussen L,Christensen S,Lenler-Petersen P，etal.Anemia and 90-day mortality in COPD patients requiring invasive mechanical ventilation〔J〕.Clin Epidemiol，2010；17(3):1-5.

3中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华内科杂志，2007；46(3):260-1.

4李岱容,刘金华,陈 涛,等.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者贫血原因的探讨〔J〕.重庆医学，2006；35(3):231-2.

5John M，Lange A，Hoernig S，etal.Prevalence of anemia in chronic obstructive pulmonary disease：comparison to other chronic diseases〔J〕.Int J Cardiol，2006；28;111(3):365-70.

6John M，Hoernig S，Doehner W，etal.Anemia and inflammation in COPD〔J〕.Chest，2005；127(3):825-9.

7Similowski T,Agusti A，MacNee W,etal.The potential impact of anaemia of chronic disease in COPD〔J〕. Eur Respir J，2006；279(2)：390-6.

8陈 红,邓 佳,冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病相关性贫血〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2009；8(6):606-8.

9沈 群.慢性病性贫血的研究进展〔J〕.医学研究生学报,2001；14(5)：444-6.

10Karadag F，Karul AB，Cildag O，etal.Biomarkers of systemic inflammation in stable and exacerbation phases of COPD〔J〕.Lung，2008；186(6):403-9.

11王先勇,何 忠,梁民勇.COPD急性加重期hs-CRP、TNF-α及IL-6的表达及相关性分析〔J〕.医学信息(上旬刊)，2010；(8):2592-4.

12Shorr AF，Doyle J，Stem L，etal.Anemia in chronic obstructive pulmonary disease：epidemiology and economic implications〔J〕.Curr Med Res Opin，2008；24(4):1123-30.