左西孟旦对老年急性失代偿性心力衰竭患者血流动力学的影响

傅炜钢

(新疆医科大学第六附属医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830000)

急性失代偿性心力衰竭(ADHF)为慢性心力衰竭急性发作，是多种心脏疾病的最终转归〔1〕。对ADHE的治疗主要包括减轻心脏前后负荷和纠正血流动力学异常〔2〕，多采用利尿药、扩血管药物和正性肌力药物〔3〕。左西孟旦为新型的正性肌力药物，其对改善老年ADHF患者血流动力学具有重要作用〔4〕。本文对ADHF老年患者的临床资料进行分析，拟为左西孟旦的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2013年1月至2014年1月收治的120例ADHF老年患者，其中男72例，女48例；年龄60～80〔平均(75.7±13.5)〕岁。均获得知情同意并签署知情同意书。纳入标准：(1)纽约心脏功能分级Ⅲ～Ⅳ级者；(2)左心室射血分数(LVEF)≤40%者；(3)满足Swan-Ganz导管评价指标并行有创血流动力学检查者；(4)肺毛细血管楔压(PCWP)≥15 mmHg者；(5)心脏指数(CI)≤2.5 L·min-1·m-2。排除标准：收缩压>180 mmHg或<90 mmHg者；恶性心律失常者；严重肝、肾、脑、血液及原发性肺部疾病者；3个月内参加过其他临床试验者。所有患者随机分为左西孟旦治疗组(左西孟旦组)及多巴酚丁胺治疗组(多巴酚丁胺组)，每组60例。左西孟旦组男37例，女23例，年龄(75±13)岁，心率(76±11)次/min，收缩压(SBP)(116±18)mmHg，舒张压(DBP)(72±10)mmHg,心脏基础病变：缺血性心肌病31例，扩张型心肌病25例，瓣膜性心脏病4例；多巴酚丁胺组男35例，女25例，年龄(76±14)岁，心率(77±12)次/min，SBP(114±17)mmHg，DBP(73±11)mmHg,缺血性心肌病32例，扩张型心肌病25例，瓣膜性心脏病3例。两组性别组成、年龄、心率、血压及心脏基础病变分布均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 研究方案经医院伦理委员会讨论并批准，两组患者在接受常规ADHF治疗的基础上分别使用左西孟旦注射液(成都圣诺制药有限公司，规格为12.5 g/ml)及盐酸多巴酚丁胺注射液(上海第一生化制药有限公司，规格20 mg/2 ml)，疗程均为24 h，治疗结束后，患者在医院接受5～7 d住院观察，并与治疗后24 h及出院前行心脏超声检查，与给药后1、2、3、4、6、24 h行有创血流动力学监测，对患者住院期间药物副反应进行记录与分析。左西孟旦组患者首先负荷12 μg/kg的左西孟旦注射液，10 min静脉注射，随后以0.1 μg·kg-1·min-1的剂量静脉维持，若患者可以耐受此剂量，则2 h后剂量增加至0.2 μg·kg-1·min-1，静脉持续滴注。多巴酚丁胺组患者首先负荷2 μg·kg-1·min-1的盐酸多巴酚丁胺注射液，静脉滴注，若患者可以耐受此剂量，则2 h后剂量增加至4 μg·kg-1·min-1，静脉持续滴注。

2 结 果

2.1一般情况 120例患者均完成治疗周期，两组出院时呼吸困难、发绀消失，肺部啰音均减少，其呼吸频率、心率减慢，血压下降，心功能分级恢复至Ⅱ～Ⅲ级(P>0.05)。

2.2两组患者用药前后心脏结构情况比较 与用药前相比，两组患者LVEF均升高(P<0.05)，而左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)及每搏搏出量(SV)无差异(P>0.05)，左西孟旦组治疗前后SV差高于多巴酚丁胺组(P<0.05)，其余无差异(P>0.05)。见表1。

2.3两组患者用药前后血流动力学情况比较 与用药前比较，用药后左西孟旦组患者PCWP、PAMP、体循环阻力(SVR)降低，CO、CI升高(P<0.05)；多巴酚丁胺组PCWP、PAMP、SVR降低，右心房压(RAP)、CO、CI均升高(P<0.05)。比较两组治疗前后血流动力学数据差绝对值，其中，左西孟旦组PCWP、肺动脉平均压(PAMP)、SVR、心排出室(CO)、心排出量(CI)高于多巴酚丁胺组，而RAP低于多巴酚丁胺组(P<0.05)。见表2。

2.4两组患者药物不良反应情况比较 比较两组患者用药后不良反应发生情况，左西孟旦组低血压发生率高于多巴酚丁胺组，快速性心律失常及胃肠道症状发生率低于多巴酚丁胺组(P<0.05)，两组在频发性室性早搏、头痛、低血钾的发生率上无差异(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者用药前后心脏结构情况比较±s,n=60)

表2 两组患者用药前后血流动力学情况比较±s,n=60)

表3 两组患者药物不良反应情况比较〔n(%),n=60〕

3 讨 论

多种原发性心脏疾病均可导致ADHF的发生〔5〕，急性弥漫性心肌损害、急性心脏后负荷过重、急性容量负荷过重导致的肺水肿及心源性休克是其主要临床表现，还会引起急性心肾综合征〔6，7〕，急性血流动力学变化导致肺静脉压显著升高引起急性肺水肿造成呼吸困难是患者主诉，严重时有粉红色泡沫样痰〔8〕，因此，对于ADHF患者，减轻心脏前后负荷及纠正血流动力学十分重要。

左西孟旦是新型的正性肌力药物，其主要作用为增强心肌细胞对钙离子的敏感性，但并不增加胞质内钙离子浓度〔9〕，因此其并不增加心肌细胞耗氧量，不会增加心律失常的发生率〔10〕。此外，左西孟旦有开放ATP敏感的钾离子通道的作用，可以使血管舒张从而改善血管阻力与冠脉血供〔11〕。其对磷酸二酯酶具有轻微的抑制作用，能够增高心肌细胞内cAMP的浓度〔12〕。本研究可以看出左西孟旦在治疗ADHF上具有与多巴酚丁胺匹敌的疗效。可见正性肌力药物短期内主要改善患者LVEF，而对已形成的心脏结构改变作用不大，而左西孟旦相对多巴酚丁胺对心脏每搏量的改善有更大的提高。左西孟旦组在降低全身血管阻力上有很好的疗效，但这也可能是其低血压副作用发生的重要原因。尽管左西孟旦与多巴酚丁胺都能改善急性心衰患者血流动力学异常，但左西孟旦的疗效更显著。在药物安全性方面，左西孟旦组患者低血压发生率高于多巴酚丁胺组，而快速性心律失常及胃肠道症状发生率低于多巴酚丁胺组，两组在频发性室性早搏、头痛、低血钾的发生率上无差异，这可能与左西孟旦的扩张血管后血压下降有关，并且有助于改善冠脉及胃肠道血供。

综上所述，左西孟旦可以有效改善老年ADHF患者的血流动力学异常状态，提高LVEF，但对已发生心脏结构的改变作用不大，其与多巴酚丁胺相比，药物副作用主要表现低血压，其快速性心律失常及胃肠道症状的发生较少。

4 参考文献

1Iyngkaran P，Tinsley J，Smith D，etal.Northern Territory Heart Failure Initiative-Clinical Audit (NTHFI-CA)-a prospective database on the quality of care and outcomes for acute decompensated heart failure admission in the Northern Territory：study design and rationale〔J〕.BMJ Open，2014；4(1)：e004137.

2Maze R，Haddad H.An update in the management of acute decompensated heart failure〔J〕.Curr Opin Cardiol，2014；29(2)：180-4.

3De Vecchis R，Esposito C，Ariano C.Efficacy and safety assessment of isolated ultrafiltration compared to intravenous diuretics for acutely decompensated heart failure：a systematic review with meta-analysis〔J〕.Minerva Cardioangiol，2014；62(2)：131-46.

4Tasal A，Demir M，Kanadasi M，etal.Comparison of single-dose and repeated levosimendan infusion in patients with acute exacerbation of advanced heart failure〔J〕.Med Sci Monit，2014；20：276-82.

5Sliwa K，Mayosi BM.Recent advances in the epidemiology，pathogenesis and prognosis of acute heart failure and cardiomyopathy in Africa〔J〕.Heart，2013；99(18)：1317-22.

6Shah AS，Langrish JP，Nair H，etal.Global association of air pollution and heart failure：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Lancet，2013；382(9897)：1039-48.

7丁 红，刘 丹，周秀华，等.连续性肾脏替代疗法在急性心肾综合征中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(12)：2344-5.

8Amir O，Rappaport D，Zafrir B，etal.A novel approach to monitoring pulmonary congestion in heart failure：initial animal and clinical experiences using remote dielectric sensing technology〔J〕.Congest Heart Fail，2013；19(3)：149-55.

9Wu X，Wu J，Yan X，etal.Enhancement of myocardial function and reduction of injury with levosimendan after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction：a pilot study〔J〕.Cardiology，2014；128(2)：202-8.

10Kolseth SM，Rolim NP，Salvesen O，etal.Levosimendan improves contractility in vivo and in vitro in a rodent model of post-myocardial infarction heart failure〔J〕.Acta Physiol (Oxf)，2014；210(4)：865-74.

11Godeny I，Pollesello P，Edes I，etal.Levosimendan and its metabolite OR-1896 elicit KATP channel-dependent dilation in resistance arteries in vivo〔J〕.Pharmacol Rep，2013；65(5)：1304-10.

12Honisch A，Theuring N，Ebner B，etal.Postconditioning with levosimendan reduces the infarct size involving the PI3K pathway and KATP-channel activation but is independent of PDE-Ⅲ inhibition〔J〕.Basic Res Cardiol，2010；105(2)：155-67.