CT灌注成像指导非小细胞肺癌穿刺活检临床应用的初步探讨

张秀明，戴峰，冯勇，顾晓荣，李康，沈文荣

(1.江苏省肿瘤医院 CT和MRI室，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属南京第二医院 放射科，江苏 南京 210003)

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2012年1月至2013年1月期间入住江苏省肿瘤医院胸外科和化疗科、最终经穿刺活检或手术确诊NSCLC的患者共84例，男47例，女37例，年龄27～74 岁，中位年龄57.8岁。其中34例患者CT穿刺前行CTP分析血流动力学参数，16例为中央型(8例病灶直径≤2.5 cm，5例病灶直径>2.5 cm；余3伴肺不张与病灶境界分界不清)，18例为周围型(11例病灶直径≤2.5 cm，7例病灶直径>2.5 cm)。余50例患者CT穿刺前影像学资料为常规平扫或增强CT，23例为中央型(11例病灶直径≤2.5 cm，7例病灶直径>2.5 cm，5例伴肺不张与病灶境界分界不清)，27例为周围型(其中17例病灶直径≤2.5 cm，10例病灶直径>2.5 cm)。所有患者在排除严重心脑血管疾患、肝肾功能不全和凝血功能障碍后行穿刺活检。

1.2 CTP扫描参数

采用GE 64排螺旋CT机，患者取仰卧位，根据平扫影像确定灌注扫描层面，使用Mallinckrodt高压注射器经肘静脉留置针(18 G)团注非离子型对比剂(欧乃派克)60 ml，注射流率4 ml·s-1，嘱患者平静呼吸状态下行灌注扫描。扫描参数：120 kV、80 mAs、层厚4 mm、探测器为64排×0.6 mm，将获取的灌注原始图像经CTP 4软件分析获得血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均达峰时间(mean to time，MTT)和血管通透性(permeability surface，PS)等血流动力学参数。

1.3 CT引导穿刺活检

采用GE Hispeed双排螺旋CT机定位，患者取仰卧位或侧卧位，使用体表导管栅条定位法准确定位皮肤穿刺点，局部消毒麻醉后，以2%利多卡因局麻后使用18 G或20 G Chiba针在CT扫描引导下监视进针方向，分次逐步进针，到达病灶后旋转提插穿刺针3～5次，接上50 ml注射器，以针尖为中心多点小范围的提插抽吸取材。穿刺标本经10%甲醛溶液固定后送病理学检查。

1.4 统计学处理

用SPSS 17.0软件对CTP及常规CT平扫或增强检查引导下穿刺活检阳性率结果进行分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

84患者穿刺及手术结果如下：34例CTP引导下肺癌穿刺病理检查结果提示4例为分化程度差的癌即NSCLC，11例为鳞癌，19例为腺癌。50例常规CT引导下肺癌患者穿刺病理检查结果提示5例为分化程度差的癌即NSCLC，13例为鳞癌，24例为腺癌，8例为炎细胞、坏死组织或少许异型细胞。最后手术病理检查结果均为NSCLC，其中5例为中央型，3例为周围型。

16例CTP引导下中央型肺癌穿刺阳性率为100%(16/16)，23例常规CT引导下中央型肺癌穿刺阳性率为78%(18/23)，两种穿刺方法行χ2检验，χ2=3.990，P<0.05，差异有统计学意义；18例CTP引导下周围型肺癌穿刺阳性率为100%(18/18)，27例常规CT引导下周围型肺癌穿刺活检阳性率为89%(24/27)，行χ2检验，χ2=2.143，P>0.05，差异无统计学意义。图1为CTP及穿刺图像。

3 讨 论

3.1 肺癌的CTP技术

有学者发现病灶恶性区域的灌注值较炎性区域高，在CTP的参数中，BV值具有较高的敏感性，而PS则具有较高的特异性，两个参数联合可以较好地区分炎性病灶及肿瘤病灶，提高诊断的准确率[7]。所以我们在穿刺前行CTP的患者选择进针点时联合两个参数的伪彩图来确定肿瘤范围、高活性区，较直观地区分肿瘤组织与相邻的阻塞性肺炎及肺不张。

A.CTP BV图；B.CTP PS图；C.穿刺图，穿刺针针尖位于高灌注区；D.HE染色病理图片(×100)，诊断为分化程度差的癌——NSCLC

图1CTP、穿刺图像及病理照片

3.2 影响穿刺准确度的因素

病理诊断与分型是肺癌患者临床治疗的关键，是肺癌患者选取治疗方案的金标准，穿刺活检通过微创手段获得病理结果[2]，穿刺结果的准确率受病灶情况及穿刺者经验手法两方面共同影响。中央型肺癌病灶位置较深，病灶累及或明显压迫主支气管，造成病灶远端大片肺不张，较严重时可以造成整个肺叶肺不张，肿瘤病灶仅能显示近心端的隆起的轮廓，余部边界均与肺不张相融合，对穿刺进针所需深度的判断造成影响，且进针路径长，病灶临近大血管或心脏等重要结构，进针路径较局限，抽吸活检时穿刺针动度较小，所以对进针点要求较高，否则会影响穿刺结果或造成严重的并发症；周围型肺癌病灶位置相对较浅，而且部分病灶靠近胸壁，有利于穿刺者多角度进针及多点多范围抽吸活检，可以通过相对较大范围的抽吸弥补进针点的不足，因此穿刺阳性率较高[8]。

本研究显示:中央型肺癌CTP引导穿刺阳性率高于常规CT引导穿刺阳性率，差异有统计学意义，即CTP通过血流动力学参数成像可以相对较精确地显示出病灶实性肿瘤成分，指导穿刺可以避开肺不张及肿瘤内坏死成分，提高穿刺的准确率;周围型肺癌由于位置表浅，周围无大血管或主支气管等重要结构，相邻肺不张范围较小，边界基本可见，穿刺者经过比较短的路径即可到达病灶，无明显角度限制，在病灶内针尖活动范围较大，可以多点抽吸，常规CT引导穿刺即可获得较为满意的阳性率，因此CTP与常规CT引导穿刺阳性率差异无统计学意义。

对不能通过痰涂片、纤支镜获取病理标本而位于肺门或靠近纵膈的病灶，穿刺时要慎重选择进针方向、进针位置，而且穿刺针在病灶内不能随意做大范围运动进行多点多范围抽吸，所以进针点要尽量做到精确，否则将会损伤血管，造成大出血等严重并发症。由于位置的限制会在一定程度上降低穿刺活检的阳性率，此时辅助以CTP，将进针点精确化，有助于提高活检的成功率，同时减少并发症的发生[10]。