低体温对严重创伤患者凝血功能及预后的影响研究

王绍鸣,范志强,张才明,包福祥

(上海市浦东医院 急救创伤部，上海 201399)

近年来，创伤已成为<40岁人群主要致死原因之一。而严重创伤后易出现低体温、酸中毒、凝血功能障碍病等严重并发症，这是导致死亡的重要危险因素，但均可在创伤早期采取有效措施进行预防[1]。低温会引起凝血功能障碍，进而增加出血和死亡的危险。近年来，低体温对机体的损害作用已逐渐引起临床外科医生的重视。Gardner[2]报道，浅低温(降低1～2℃)可明显增加心脏不良事件发生及术后切口感染的风险，同时增加手术出血量和异体血输血量;低温越低、持续时间越长，对机体损害越严重。故了解严重创伤后体温改变对凝血功能的影响机制，对预防低体温相关并发症、改善预后有着重要意义。本研究通过监测正常体温与低体温的严重创伤患者的凝血功能及预后情况，探讨体温变化在严重创伤救治过程中的临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2010年6月至2013年6月我院急诊科ICU收治的严重创伤患者68例。病例选入标准：(1) 年龄≥18岁；(2) 伤后24h内入院；(3) 采用AIS2005- ISS评分标准[3]，ISS≥16分；(4) 受伤前6个月未服用过抗凝药物(如维生素K拮抗剂、肝素)。排除标准：(1) 存在先天凝血功能障碍的患者；(2) 长期酗酒或存在原发性肝功能损害的患者；(3) 长期服用阿司匹林的患者；(4) 曾接受过抗凝血酶治疗的患者。根据入院第1个24h内的体温(所有患者入院第1个24 h内每4 h测量1次腋窝温度，连续测量6次，取其平均值)将患者分为正常体温组(36～38℃)和低体温组(<36℃)。正常体温组26例，其中男14例，女12例；年龄18～62岁，平均(38.6±3.5)岁；受伤原因：重物压伤4例，高处坠落伤6例，交通伤15例，其他伤害1例；格拉斯昏迷评分(GCS)为(7.5±1.3)分。低体温组42例，其中男23例，女19例；年龄19～64岁，平均(39.1±3.8)岁；受伤原因：重物压伤8例，高处坠落伤12例，交通伤19例，其他伤害3例； GCS评分(7.3±1.4)分。两组患者在性别、年龄、受伤原因等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能测定 测定两组患者的凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)和D- 二聚体(D- D)。其中APTT、PT、Fib、TT采用血凝法测定， D- D采用免疫比浊法测定，仪器为CA- 510全自动血凝分析仪(上海希森美康医用电子有限公司提供)。D- D试剂盒购自中兴科仪(北京)贸易有限公司，血小板(PLT)计数采用SC- 2000血小板聚集仪(北京赛克希德有限公司)测定。

1.2.2 观察内容 观察两组患者的感染、DIC及深静脉血栓及病死发生率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者凝血功能指标比较情况

低体温组APTT、PT、TT较正常体温组明显延长，Fib、PLT明显减少，DD明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组 别n凝血功能指标APTT/sPT/sTT/sFib/g·L-1DD/μg·L-1PLT/×109L-1正常体温组2638.6±5.513.5±1.216.3±1.64.3±0.8172.6±52.3209.8±53.1低体温组4242.3±6.214.6±1.318.9±2.13.8±0.7668.6±85.2145.2±42.6t值2.4923.4905.4102.71026.6915.525P值0.010.000.000.000.000.00

2.2 两组患者预后情况比较

低体温组ISS评分、感染率、DIC及死亡率明显高于正常体温组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

3.1 严重创伤患者低体温与凝血功能的影响

低体温可使严重创伤患者病情加重，往往导致患者凝血功能障碍、输血量增加，死亡率也随之增加[4]。体温改变是评估严重创伤患者预后的重要指标。据国外的有关创伤的文献报道，体温低于36℃或高于38℃均会增加患者死亡风险，因此确定正常体温为36～38℃，并据此对高体温患者与低体温患者进行比较，发现两者死亡率相似[5]。由于高体温病例较少，故本研究仅对低体温和正常体温患者进行研究。低温可降低机体基础代谢率和氧消耗量，作为一种治疗方法已被应用于心肺复苏后、严重颅脑外伤或部分休克患者，但同时也抑制了凝血因子活性及PLT功能，减少PLT数量，使纤溶亢进，从而加重凝血功能障碍，致使止血困难、出血量增加，进而增加了死亡率[6]。本研究结果显示，低体温患者的APTT、PT、TT明显延长，Fib、PLT明显减少，D- D则明显增加，其机制可能是：(1) 低体温可抑制凝血因子的活性，而凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ与PT密切相关，凝血因子Ⅷ与APTT有关，当上述凝血因子受抑制后则导致PT、APTT延长；创伤后的凝血过程中纤维蛋白的形成可使可溶性的纤维蛋白原减少，其降解产物可对抗凝血酶引起TT延长，进而引起凝血机制障碍[7]。(2) 低体温降低了创伤后凝血级联反应中的酶反应速度，降低了血循环中PLT数量，同时低温抑制了PLT的功能，从而造成凝血功能障碍[8]。(3) 低体温可促进肥大细胞对肝素样物质的释放，引起循环中肝素类物质的增加，使TT延长，造成凝血功能障碍，严重则可导致DIC的发生[8]。(4) 低体温可使血液浓缩、红细胞比容增加、血液黏滞度增加，从而导致凝血时间延长[8]。(5) D- D是交联纤维蛋白的降解产物，是机体高凝状态和继发性纤溶亢进的特异性指标之一[9]。严重创伤后低体温患者高凝和纤溶亢进状态较正常体温者更严重，故D- D水平高于正常体温的患者。

表2 两组患者预后情况比较 例

注：括号中为所占百分比

3.2 严重创伤患者低体温对预后的影响

低体温是严重创伤患者预后不良的重要危险因素之一。严重创伤后患者由于大出血往往可进展为合并低体温、凝血病、代谢性酸中毒的“致死三联征”[1]。一项对395例住院的低体温严重创伤患者回顾性分析结果显示，低体温患者死亡率为52.7%，存活者平均体温34℃，死亡者为33.1℃。本研究中低体温组死亡率明显高于体温正常组，提示体温降低可明显增加患者死亡率。低体温患者的感染率高于体温正常的患者，且差异有统计学意义，这与低体温降低机体免疫功能，减少中性粒细胞聚集于局部的数量，抑制其吞噬和杀灭作用，同时减少创伤部位的血液供应，组织氧供不足，增加了感染机会有关[10]。低体温抑制凝血功能，激活纤溶系统，从而增加DIC的发生风险。深静脉血栓的形成与D- D水平增加密切相关，低温状态下血液黏滞度增加，机体处于高凝、纤溶亢进状态，极易导致血栓的形成，而D- D是血栓形成和溶解的特异性标志物，虽然本研究中低体温患者的深静脉血栓发生率高于正常体温患者差异无统计学意义，但统计学P值已接近于临界点0.05，这可能与样本量偏小有关。ISS评分是创伤严重程度的有效评估工具之一，其分值越高表明创伤越严重，预后不良风险增加。据研究报道，创伤患者的ISS评分随低体温程度加重、持续时间延长而增加；在相同条件下，持续低体温达2h者死亡率为24%，而维持正常体温者仅为4%[11]。因此，对严重创伤患者应充分评估有无体温下降及其下降程度，同时制定有效的保温措施，密切监测体温变化，为后续治疗创造条件，从而改善预后。

总之，严重创伤患者易发生低体温，低体温对机体凝血功能及预后均可产生不良影响。因此，积极监测体温变化，采取有效保温措施，对降低患者死亡率、改善预后有着重要意义。

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