喉鳞癌治疗后复发50例临床分析

王玥，刘方舟

(江苏省肿瘤医院 头颈外科，江苏 南京 210009)

喉鳞癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，统计资料显示，在头颈部原发恶性肿瘤中排名第2位，占全身肿瘤总发病率的3%，近年来发病率有明显上升[1]。现有的主要治疗手段是以手术为主的综合治疗，其疗效明显好于单独的非手术治疗[2]。喉鳞癌治疗后复发一直是难以解决的问题，最高达50%[3]，同时也是治疗失败的主要原因，并且是影响生存率的主要因素，是近来关注的重点。因此，研究喉鳞癌治疗后复发的相关因素很重要。为此，我们对我科收治的50例复发性喉鳞癌患者的临床及病理资料进行统计，分析喉鳞癌首次治疗后复发的相关因素，为降低喉鳞癌术后肿瘤复发率提供临床参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院1992年至2008年收治的50例复发性喉鳞癌患者(其中于外院首次治疗30例)，经过术后病理检查及会诊均诊断为鳞状细胞癌(2位以上的副主任医师诊断)。分期方法采用2002年UICC喉癌TNM分期标准。

1.2 方法

患者首次治疗方式以手术治疗为主。手术适应证：经过病理检查诊断为喉鳞癌，无远处转移，患者同意并接受手术。50例患者中，年龄37～81岁，中位年龄62岁，均为男性。手术包括喉全切除术、喉部分切除术，同侧分区性(Ⅱ～Ⅳ区)颈淋巴清扫术用于有颈淋巴结转移风险的局部晚期病例，双侧分区性颈淋巴清扫术用于声门上型喉癌病例，大部分患者(40/50)接受了术后放疗或放化疗。进组排除标准：治疗前已知有远处转移、非鳞癌恶性肿瘤、不能完成治疗或失访者。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件对临床资料进行分析，卡方检验寻找对喉鳞癌患者复发有显著影响的临床及病理因素并进行统计学分析。全组50例患者通过门诊复查或电话获得随访资料，所有生存患者随访期均超过60个月。

2 结 果

复发性喉鳞癌共50例，其中局部复发21例(42%)，颈部淋巴结转移27例(54%)，局部复发并颈淋巴结转移2例(4%)；复发喉鳞癌病理中Ⅰ～Ⅱ级19例(38%)，Ⅲ～Ⅳ级31例(62%)；局部病灶T1- 2 24例(48%)，T3- 4 26例(52%)；首次治疗全喉或近全喉切除21例(42%)，其他治疗如部分喉切除20例(40%)，放化疗等9例(18%)。全部病例接受了手术治疗，包括喉全切除术(40/50)、喉部分切除术(10/50)，同侧择区(Ⅱ～Ⅳ区)颈清扫术用于有颈淋巴结转移风险的局部晚期病例(42/50)，双侧择区颈清扫术用于声门上型喉癌病例(8/50)，大部分患者(40/50)接受了术后放疗或放、化疗。

其中局部复发组5年生存率为33.33%(7/21)，颈淋巴结转移组5年生存率为29.63%(8/27)，局部复发并颈淋巴结转移组5年生存率为0%(0/2)，总生存率30%(15/50)。术后复发时间8～42个月，中位复发时间13个月。

50例患者的临床病理、首次治疗方案、局部病灶分期及后续治疗生存率的相关性分析见表1，局部复发组、颈淋巴结转移组、局部复发合并颈淋巴结转移组各组的生存情况见表2。

表1 50例患者的临床病理、首次治疗方案、局部病灶分期及后续治疗的相关性分析

临床病理资料n5年生存例数P值病理分级 Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ19311050.041首次治疗方法 手术放化疗4191320.031局部病灶分期 T1-2T3-42426780.376术后放化疗 有无40101320.039

表2局部复发组、颈淋巴结转移组、局部复发合并颈淋巴结转移组各组的生存情况

组 别n5年生存例数5年生存率/%局部复发组21733.33颈淋巴结转移组27829.63局部复发合并颈淋巴结转移组200

3 讨 论

根据研究发现，无论首次治疗为手术或放/化疗，喉鳞癌最常见复发部位为残喉，其余包括气管造瘘口、颈部淋巴结及肿瘤远处转移[4- 5]，原位复发以及挽救性手术治疗后患者生存率差异根据报道可从22%到66%[6- 7]。影响喉鳞癌复发的因素包括：肿瘤部位、生长方式、临床分期及分区性颈淋巴清扫术方式等相关因素[8- 9]。据俄罗斯对复发的81例喉鳞癌研究和国内陈福进等[10- 12]观察，临床早期患者经规范化治疗后复发率低，临床晚期复发率高，同时对患者生存率有明显影响。

郭睿等[8]对喉癌患者进行分析发现，术前、术后未行放射治疗的喉癌患者的复发相对于进行治疗的患者危险度偏高(P<0.001)，放射治疗能明显改变喉癌患者的预后。喉癌综合治疗中手术/放疗问题，国内外随机临床试验大多认为以手术为主的辅助放疗效果较好，特别是对低分化的鳞癌及腺癌效果好，以手术为主的综合治疗中放疗可以保留患者喉功能[13]。MSKCC一项前瞻性随机研究显示，对于颈部有高危复发的喉鳞癌患者，术前给予中等剂量的放射辅助治疗可显著降低肿瘤复发率。另一项研究也表明，术后放疗比术前放疗更能明显降低肿瘤复发率[14]。我们的结果显示，首次治疗为手术相对于化/放疗为主的首次治疗其5年生存率高。我们推荐首次治疗方案为手术治疗，能通过手术充分降低肿瘤负荷，对后续治疗提供良好基础。

马士崟等[12]对11例喉复发癌研究发现，有1例Ⅲ期患者根治性放疗76 Gy半年后肿瘤复发，术中发现肿瘤复发部位在原发肿瘤处。通过研究，他们认为喉癌复发与肿瘤分期有相关性，高分期患者复发危险度高；初次治疗肿瘤不彻底与肿瘤复发相关；颈部淋巴结已有转移者术后复发率高；浸润型/溃疡型患者术后复发率高于外生型患者；术后辅助放射治疗可降低肿瘤复发率。我们的研究发现，喉鳞癌复发同局部病灶分期无明显相关性。临床分期不是复发的危险因素，无论是喉全切除术还是半喉切除术只要手术切除干净则不会增加复发。但由于样本量不够大，需要纳入更多研究病例进行进一步的研究。

我们研究还发现，肿瘤的分化情况影响肿瘤细胞的扩散与侵袭能力，低分化鳞癌分化程度差，扩散能力和侵袭力最强，手术难度大，术中不易找到安全缘，增加术后复发率。喉鳞状细胞癌与其他类型的喉癌相比较多见，肿瘤分化越好治疗后局部复发淋巴结或血行转移机会越少。我们的结果显示：复发喉鳞癌病理中Ⅰ～Ⅱ级19例(38%)，Ⅲ～Ⅳ级31例(62%)，病理Ⅲ～Ⅳ级复发喉鳞癌患者数量多用于Ⅰ～Ⅱ级。同时，两组患者生存率差异也有统计学意义(表1)，说明病理分化程度对喉鳞癌预后有相关性，因此，我们建议对病理分级较差及局部病灶较晚患者采用较为彻底的治疗方案。

我们的结果还显示，喉鳞癌首次治疗全喉或近全喉切除21例(42%)，其他治疗如部分喉切除20例(40%)，放化疗等9例(18%)；再次治疗采取部分喉切除、全喉切除及(或)淋巴清扫术合并放化疗。其中局部复发组5年生存率33.33%(7/21)，颈淋巴结转移组5年生存率29.63%(8/27)，局部复发并颈淋巴结转移组5年生存率0%(0/2)。对以上病例进一步的研究发现，喉鳞癌术后复发患者多为术后未行放化疗等综合治疗患者(30/50)，再次术后患者进行以放化疗为主的综合治疗可显著提高生存率(表1)。同时，喉鳞癌复发及颈淋巴结转移明显影响喉鳞癌患者生存率，对复发喉鳞癌的治疗应以根治手术为主配合放化疗，可提高治愈率及增加患者生存率。

王铁等[15]研究发现，声门上喉癌患者按临床分期通过连续的病理切片检查，颈部淋巴结转移分别为N0 26.9%，N1 69.2%，N2和N3均为100%。由于我们对所有50例复发喉鳞癌患者都进行了颈部淋巴清扫(单/双侧)，效果较其他未行颈部淋巴清扫患者预后好[3]。结合屠规益等[16]研究：对于声门上喉癌临床N0者可只做Ⅱ、Ⅲ区淋巴清扫，也可做Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴清扫。如肿瘤累及中线部位，需做双侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴清扫，如术中病理证实淋巴结阳性，需做全颈淋巴清扫。因此，我们推荐对复发喉鳞癌患者采用(单/双侧)颈部淋巴清扫。

本研究结果显示喉鳞癌患者术后复发时间8～42个月，中位复发时间13个月，与卢仲明等[17]研究结果复发时间差异不大。对于局部复发组、颈淋巴结转移组、局部复发合并颈淋巴结转移组的分析显示，局部复发组与颈淋巴结转移组经正规治疗后5年生存率差别不大，但局部复发合并颈淋巴结转移组生存率差(表2)。有些文章谈到手术切缘与术后肿瘤复发间的关系，在我们50例复发喉癌患者手术治疗中送快速病理检查，手术切缘均为阴性。因此，手术切缘未作为研究目标。本组的50例患者中30例为外院手术后复发患者，追溯病史，我们分析局部复发主要原因包括：(1) 首次肿瘤治疗不彻底；(2) 对病理分级较高的肿瘤浸润深度、侵犯范围及远处转移估计不够；(3) 术中冰冻病理误诊；(4) 期待其他疗法治疗替代首次治疗之不足；(5) 未行规范的综合治疗。因此，根据NCCN指南进行规范的以手术为主的综合治疗对喉鳞癌治疗应贯穿治疗始终。

为降低喉鳞癌患者的复发率、提高生存率，喉鳞癌术后复发患者的治疗应对原手术后病理分级、手术方式、首次治疗方法等进行充分评估后行以手术为主的综合治疗。此外，术后患者的放化疗等综合治疗及密切随访对患者的预后也有重要意义。

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