1例隐球菌性脑膜炎患者的药学监护

李艳艳

1 临床资料

患者, 女, 49岁, 82 kg, 因“头痛半年, 加重伴喷射样呕吐一月”入院, 患者半年前渐出现阵发性前额部、顶部胀痛,发作1～2次/d, 且发作次数逐渐增多。近1个月来, 头痛症状明显加重, 发作时有头晕, 颈部紧绷感, 偶伴喷射样呕吐,视物模糊, 视物重影。近1周头痛症状更为剧烈频繁, 且发作时全身乏力, 意识水平下降, 5～6 min后可自行好转。昨日下午头痛剧烈时再次出现意识水平下降, 一度呼之不应, 数分钟后好转, 遂治疗入院。入院后脑脊液常规检查示：颜色：无色, 透明度：清, 潘氏试验：1+；生化检查示：多核细胞：38/86, 红细胞：5×106/L, 单核细胞：50/86, 白细胞86×106/L,蛋白730 mg/L, 糖1.7 mmol/L；压力280 mm H2O；涂片示：隐球菌(+)。既往类风湿性关节炎15年, 自服强的松5 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/周控制；高血压史十余年。入院诊断为隐球菌性脑膜炎。

2 治疗过程与药学监护

2.1 治疗过程 根据患者症状体征及长期使用免疫抑制剂的既往病史, 结合辅助检查, 确诊患者为隐球菌性脑膜炎。根据2010年美国感染病学隐球菌病处理临床实践指南隐球菌性脑膜炎处理原则［1］, 给予两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶片诱导治疗后, 氟康唑维持治疗。给予甘露醇及甘油果糖降颅压, 保护视神经防止脑疝治疗。同时控制血压, 纠正水、电解质紊乱及营养支持等支持治疗。具体用药方案见表1。

2.2 药学监护

2.2.1 抗真菌药物监护 两性霉素B副作用较多, 急性不良反应主要包括寒战、高热、头痛及食欲不振、恶心、呕吐等［2］。治疗隐球菌性脑膜炎时两性霉素B常从小剂量0.02～0.1 mg/kg开始逐渐增量至0.5～0.7 mg/kg, 同时加用小剂量糖皮质激素减轻或消除副作用的发生［3］。该患者两性霉素B增量过程为第1天1 mg, 第2天3 mg, 第3天5 mg之后, 以每日5 mg递增逐至25 mg, 并以25 mg/d维持治疗。

患者在用药第6天时后面出现大片红色皮疹伴瘙痒, 临床药师认为皮疹在两性霉素B逐渐增量的过程中发生, 两者存在时间上的相关性, 且皮疹也是两性霉素B的不良反应。故考虑皮疹可能是由两性霉素B引起。但两性霉素B是治疗隐球菌性脑膜炎主要的药物, 不能停用或换用药物, 故临床药师建议继续使用两性霉素B, 同时给予抗过敏治疗, 观察皮疹发展情况。临床医师给予西替利嗪及炉甘石抗过敏治疗1周后皮疹消退。

2.2.2 肾功能监护 两性霉素B与真菌细胞膜上的麦角固醇结合, 在膜上形成微孔使细胞内物质外渗而致真菌死亡。但特异性不高, 亦能与哺乳动物肾小管上皮细胞、肾上腺细胞、红细胞等细胞膜上的胆固醇结合, 引起同样的损伤, 故其毒性较大［4］。但对于两性霉素B脂质体而言, 其体内的分布有特异性, 较易被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬, 而较多的分布在肝、脾等组织, 减少了两性霉素B 在肾组织中的分布, 同时两性霉素B 被包封入脂质体后, 减少了其从肾小管的滤过, 使在肾中的积聚减少, 并使毒性降低［5］。虽然两性霉素B脂质体较以往制剂肾毒性降低, 但仍存在对肾脏的损伤。临床药师认为在使用两性霉素B脂质体过程中仍需监护肾功能变化。20%甘露醇注射液为组织渗透性脱水剂, 静脉滴注可产生快速强力脱水利尿作用, 可能会引起急性肾功能衰竭。临床药师建议在使用过程中应注意监护肾功能的变化, 同时通过与甘油果糖联合使用, 控制甘露醇用量, 减慢滴注速度及缩短疗程等方法减少肾损伤［6］。临床医师采纳药学建议, 同时根据患者颅内压及视乳头水肿变化情况及时调整用药。在肾功能监护过程中发现该患者在治疗初期尿素氮有升高迹象, 调整甘露醇及甘油果糖的用法用量后, 患者的尿素氮水平逐渐平稳。该患者用药过程中肾功能监测情况见表2。

表1 具体用药方案

表2 患者在使用两性霉素B脂质体过程中肾功能变化情况

2.2.3 水、电解质紊乱监护 甘露醇为高渗透性脱水剂,易引起水电解质紊乱, 引起低钾血症, 两性霉素可以引起肾小管酸中毒, 促进血钾的排泄, 也可引起低钾血症［7］, 故患者用药过程中应监护其液体出入量及电解质情况, 治疗过程中给予及时补钾, 未出现水电解质紊乱情况。

3 药学监护结果

该患者经过抗真菌治疗、降颅压、维持水电解质平衡及抗过敏等治疗后, 复查数次脑脊液真菌涂片均为阴性, 脑脊液压力、常规及生化检查均正常, 患者头痛头晕、呕吐、视物模糊及意识减退等症状消除, 生命体征平稳。治疗过程中未出现新的或严重的药物不良反应。

4 小结

临床药师通过从药物选择、用法用量、注意事项等方面向临床医师与护士提供药学建议。同时对药品疗效及不良反应等进行药学监护, 避免或减少不良反应的发生发展, 提高患者治疗效果, 促进患者合理用药。

［1］John R, Perfect.Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases, 2010(50): 291-322.

［2］Anand Pathak.Amphotericin B Use in a Community Hospital, with Special Emphasis on Side Effects.Clinical Infectious Diseases,1998(26):334-338.

［3］吴江.神经病学.北京:人民卫生出版社, 2010:204-207.

［4］戴自英.两性霉素.上海:上海科技出版社, 1992:246.

［5］赵荣生.两性霉素B脂质体体内外毒性及抗真菌活性的研究.中国抗生素杂志, 2011, 26(2):123-126.

［6］曲川珍, 张海军.甘露醇治疗脑出血引起急性肾功能衰竭防治的临床研究.中国实用医药, 2011, 6(20):3-4.

［7］Bamba AV.Refractory hypokalemia due to conventional amphotericin B in patients with leukemia.Indian J Cancer, 2009, 46(1):76-77.