小梁切除术改良与传统术式治疗难治性青光眼的临床分析

鲁诚 魏盟 任静

难治性青光眼是指那些利用药物难以控制眼压, 并且常规手术治疗预后差的青光眼。临床上常见的新生血管性、外伤性、无晶体性、先天性以及滤过手术失败的青光眼均属此类［1］。本研究对比小梁切除术改良和传统术式, 治疗难治性青光眼, 以探讨更有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年10月～2011年10月收治的难治性青光眼患者20例(20眼), 其中男12例(12眼), 女8例(8眼)。年龄29～57岁, 平均年龄(37.25±8.16)岁；新生血管性6例, 外伤性6例, 人工晶状体性4例, 行滤过手术后失败4例；眼压：术前眼压23.30～45.67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼压(35.80±6.06)mm Hg。随机将两组所有患者分为改良组和对照组, 每组10例(10眼)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 手术均由同一位医师完成。改良组术前20 min 静脉滴注20%甘露醇250 ml。采用倍诺喜滴眼液术前间隔10 min滴眼3次, 1滴/次, 常规消毒铺巾, 置开睑器, 20 g/L利多卡因0.3 ml结膜下麻醉, 做以穹隆为基底的L型结膜瓣, 烧灼止血, 沿角膜缘后4 mm平行于角膜缘做宽5 mm的巩膜切口, 深度1/3～1/2巩膜厚度, 用隧道刀向角膜缘剖切, 深入透明角膜区1 mm, 制备成4 mm×5 mm巩膜袋,在10点钟角膜缘做前房穿刺, 放出少量房水, 用角膜剪沿巩膜袋两侧剪开, 制成巩膜瓣, 剪除巩膜瓣下的小梁组织, 约1.5 mm×2.0 mm大小；切口位置做虹膜周切, 恢复虹膜；巩膜瓣顶端用10-0尼龙线缝合2针, 间断缝合结膜瓣；从角膜穿刺点注入BSS液, 恢复前房深度；结膜下注射地塞米松3 mg和妥布霉素10 mg, 术眼绷带加压包扎24 h。对照组采用传统的小梁切除术。

1.3 观察指标 术后随访1年, 比较两组术前、术后1周、1个月、6个月、1年的视力、滤过泡和眼压情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示, 采用t检验, 计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 术后1周, 改良组较术前视力提高(视力表提高≥2行)4眼( 40.0%)；不变( ±1行) 5眼(50.0%)；降低(降低≥2行)1眼(10.0%)。对照组较术前视力提高3眼(30.0%)；不变6眼(60.0%)；降低1眼(10.0%)。两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 滤过泡 改良组术后6个月保持功能性滤泡6眼(60.0%), 对照组为5眼(50.0%)；改良组术后1年保持功能性滤泡6眼(60.0%), 对照组为4眼(40.0%), 两组差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 眼压 两组患者术前、后1周、1个月、6个月及1年眼压比较, 见表1。

2.4 手术成功率 本次研究中, 术后6个月改良组手术成功率90.0%, 对照组手术成功率70.0%, 两组差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 2。

表1 术前、术后1周、1个月、6个月、1年两组眼压情况( ±s, mm Hg)

表1 术前、术后1周、1个月、6个月、1年两组眼压情况( ±s, mm Hg)

注：与对照组比较, aP>0.05, bP<0.05

组别 例数 术前 术后1周 术后1个月 术后6个月 术后1年改良组 10 35.80±6.06a 8.61±1.60b 10.53±2.03b 14.62±2.39b 15.27±3.11b对照组 10 35.80±6.06 11.98±1.32 13.02±2.38 16.19±4.96 19.65±6.47 t 0.681 2.138 2.814 2.474 3.150 P 0.912 0.048 0.043 0.036 0.035

表2 术后6个月两组手术成功率(n, %)

2.5 早期并发症 改良组术中前房出血1例, 对照组3例, 均于术后1周内吸收。术后1周内发生浅前房和低眼压改良组为2例, 对照组为3例, 经散瞳和加压包扎, 术后2周均自行恢复。

3 讨论

各种类型的青光眼患者中, 难治性青光眼是最为棘手的难题, 主要原因就在于通过常规滤过性手术, 不能建立有效的滤过通道, 达到保护现有视功能的目的。术后病理检查证实青光眼滤过术后手术区球结膜和巩膜成纤维细胞过度增生, 胶原纤维收缩, 产伤瘢痕化、纤维化, 导致手术失败 。

小梁切除术是治疗青光眼的经典术式, 通过去除巩膜组织, 建立房水流出通道, 从而降低眼压。对于难治性青光眼,常规的小梁切除术成功率较低, 如何通过手术方式建立更通畅的房水流出通道是改良的目的。本研究中, 改良之处：①改良麻醉方式。小梁切除传统术式的麻醉是球后麻醉, 操作易误伤眶内血管、神经, 甚至损伤眼球, 引起球后出血、视神经损伤、血管痉挛等并发症。另外传统麻醉易出现瞳孔散大、虹膜脱出等情况, 增加手术难度, 而改良术式采用表面麻醉联合结膜下麻醉, 避免了上述情况的发生。②手术采用巩膜隧道刀制备巩膜瓣, 瓣的厚度均匀, 切口平滑, 减少了滤过道因切口深浅不均、不平整而发生粘连瘢痕化, 避免粘连, 提高滤过功能。③巩膜瓣厚度均匀, 眼球变形少, 术后散光小, 视力恢复好。④角膜穿刺口放出部分房水, 降低眼压, 可减少眼压突然减低引起的驱逐性出血、脉络膜脱离等并发症［2］。

改良术式的应用, 术后的并发症：比如浅前房、低眼压等的发生率也较传统术式降低。分析原因可能是：传统术式巩膜滤过通道宽窄不一, 房水流出不稳定, 术后早期容易出现浅前房, 低眼压, 而改良术式中巩膜滤过通道均匀, 房水流出量比较均衡, 术后并发症出现几率下降［3］。

总之, 改良的小梁切除术是治疗难治性青光眼更有效的方法。

［1］孙兴怀.难治性青光眼的治疗.国外医学眼科学分册, 1995,19(1):26-31.

［2］朱勤, 胡竹林.难治性青光眼的治疗现状.眼科研究, 2010(4):325-326.

［3］冯光强.青光眼滤过泡的并发症及治疗.国外医学眼科分册,2000, 24(5):17.