同期双侧全髋置换术治疗强直性脊柱炎双髋关节强直

陈成亮 邹士平

同期双侧全髋置换术治疗强直性脊柱炎双髋关节强直

陈成亮 邹士平

目的 观察同期全髋置换术治疗强直性脊柱炎并双髋关节强直的临床疗效。方法 2009年1月～2012年4月对28例(56髋)强直性脊柱炎并发髋关节纤维性或骨性强直患者行全髋置换术治疗,回顾性分析其临床疗效。结果 患者均获得随访, 随访1年2个月～4年, 平均随访29个月, 28例术后恢复顺利, 术后患者髋关节功能均较术前显著改善, 无严重并发症发生。按照Harris评分标准, 优13例(23髋), 良10例(20髋), 中5例(10髋), 优良率82.1%。结论 同期全髋置换术治疗强直性脊柱炎并双髋关节强直可明显改善髋关节功能, 缩短住院时间, 提高患者生活质量。

全髋置换术；强直性脊柱炎；关节强直

强直性脊柱炎(ankybsilg spondylitis AS)多发于青年男性,随着病情发展, 髋痛症状加剧, 继而导致关节僵硬强直, 如果不及时治疗, 病残率极高。本院从2009年1月～2012年4月采用双侧全髋置换术治疗强直性脊柱炎, 疗效显著, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例56髋, 均为男性, 年龄23～58岁, 平均年龄35岁, 病程5～23年。生活不能完全自理者17例；15髋关节呈骨性强直。所有患者按Harris评分［1］平均26分(12～38分)。均同期行双侧全髋置换术。

1.2 手术方法 全身麻醉, 逐侧手术。均采用髋关节外侧入路, 充分显露髋关节, 松解挛缩的软组织。截骨时需要二次截骨, 第1次可以距离股骨小转子2 cm以上截骨, 随后可以进行修整至小转子上1.0～1.5 cm, 第2次尽量靠近股骨颈近端。取出残留的股骨头, 确定髋臼的中心位置。对于骨性融合者, 术中以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据。术中借助C臂机定位, 避免锉臼过深而致髋臼底过薄。术中根据不同程度的屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形, 假体置入角度应进行适当调整。对于僵直髋骨质疏松者, 要注意扩髓方向, 以免穿破股骨。假体安装不稳定者, 可采用打压植骨。

1.3 术后处理 术后负压引流24～48 h, 常规应用广谱抗生素预防感染, 密切观察伤口、肿胀及末梢血运情况, 围手术期应用低分子肝素钙或利伐沙班预防下肢深静脉血栓。服用激素者, 围手术期应用激素治疗方案。对有较严重骨质疏松者肌注密钙息等药物, 以改善骨质情况。麻醉清醒后即可进行踝关节主动屈伸锻炼, 术后第3天练习床边站立活动, 一周左右可扶双拐锻炼, 并逐渐负重进行关节功能锻炼。

2 结果

本组患者均获得随访, 随访1年2个月～4年, 平均随访29个月, 28例术后恢复顺利, 术后患者髋关节功能均较术前显著改善, 无严重并发症发生。按照Harris评分标准, 优13例(23髋), 良10例(20髋), 中5例(10髋), 优良率82.1%。术后髋关节屈伸活动范围改善为70～110°, 平均88°。2例行走时需扶单拐, 余者生活基本自理。本组病例无神经、血管损伤, 无关节脱位、假体松动及下沉, 无肺栓塞、深部感染等严重并发症发生。术后发生下肢深静脉血栓一例, 经溶栓治疗后痊愈。

3 讨论

强直性脊柱炎是致残率很高的慢性全身性炎性疾病, 发病高峰年龄段为15～35岁, 男性明显多于女性, 疾病后期常累及髋关节, 且双侧多见, 严重者会造成关节畸形、强直。患者若无手术禁忌证, 作者认为同期双侧全髋置换术有利于术后功能的恢复, 有利于双髋关节功能的协调发展, 同时缩短住院时间, 减少麻醉及手术次数, 降低手术费用, 减轻患者的负担。仅进行一侧髋关节置换手术, 另一侧病变将继续进展, 不利于关节置换术后的康复。所以应早期手术治疗。有学者认为, 髋关节出现明显疼痛时可行关节置换术, 早期AS患者全髋关节置换效果要优于晚期患者［2］。由于AS病情晚期髋关节出现骨性强直, 这给实施THA带来一定的难度。本组均采用髋关节外侧入路, 其操作简单, 解剖层次清楚,对于髋臼侧及股骨侧的手术均容易进行。同时该入路对松解关节周围挛缩的软组织和股内收肌多不需另行切口［3］。根据AS患者较年轻、骨质疏松不多的特点, 可采用生物型全髋关节置换假体, 以利于日后的翻修。而老年人常伴有较明显骨质疏松, 故使用骨水泥型假体更为合适。Kin等［4］的研究表明非骨水泥型假体对于＜50岁的患者效果满意。本组患者3例6髋采用骨水泥型假体, 其他均为非骨水泥型假体。对于AS患者, 一般存在髋关节挛缩、骨盆倾斜以及髋关节骨性融合, 如何将髋臼假体及股骨假体精确放置是手术的难点。为保证术后髋关节的稳定, 术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整。为此提出复合前倾角的概念:复合前倾角的定义为髋臼前倾角与股骨颈前倾角之和, 正常值(安全范围)为25～50°。以使患者术后髋关节功能得到最大程度的改善, 减少术后假体脱位发生率, 术后最主要的早期并发症是关节脱位［5］。强脊炎患者的血管常被病变累及,管壁较脆, 手术创伤大, 时间长, 术中的牵拉容易造成血管损伤；术中关节的大范围活动, 也可致血管损伤而形成栓子。本组患者中, 有5例8髋术后下肢肿胀较重, 查彩超一例下肢深静脉血栓形成, 经溶栓治疗后痊愈。本组未出现脂肪栓塞、肺栓塞等严重并发症。

同期双侧全髋置换术治疗强直性脊柱炎并双髋关节强直畸形最终目的是获得良好的功能, 术后康复非常关键, 要根据不同的假体类型、不同的年龄段、不同的阶段制定出个性化的功能锻炼方案, 以期短期内恢复生活自理能力。

［1］ 吕厚山.人工关节外科学.北京:北京科学技术出版社, 1999: 150.

［2］ 马建兵, 刘森, 姚建锋.强直性脊柱炎髋屈曲挛缩畸形的全髋关节置换术.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(2):98-100.

［3］ 史占军, 金大地, 景宗森, 等.强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建.中华骨科杂志, 2002, 22(5):267-271.

［4］ Kin YH, Oh SH, Kim JS.Prinary total hip arthroplasty with a second-generation cementless total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age.The Journal of Bone @ Joint Surgery, 2003, 85(1):109-114.

［5］ Smerde M, Orlic D, Bergovec M.Emergencies in total hip replacement.Lijec Vjesnik, 2005, 127(7-8):189-193.

2014-03-25］

450052 郑州市骨科医院关节病科