盐酸右美托咪定对高龄老年围拔管期应激反应的保护作用

徐 爽 程守全 梁 袁 黄 琳

(中国人民解放军第二0八医院，吉林 长春 130061)

手术结束在拔除气管导管的过程中，病人从浅麻状态过渡到非麻状态到苏醒，以及吸痰、切口疼痛恢复、导管拔除等刺激使病人经历一个以交感兴奋为主线的复杂反应过程。其中心血管系统的反应最为强烈，尤其老年患者及高血压或心脏病的患者，容易导致心脑血管意外。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期上腹部手术患者40例，美国麻醉(ASA)学会Ⅰ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定全身麻醉(D)组和全凭静脉(P)组，每组20例。D组男13例，女7例；年龄60～71〔平均(62±6)〕岁；体重45～84 kg，平均(59±6)kg；手术时间106～135 min，平均(120±12)min。P组男12例，女8例；年龄61～73〔平均(62±7)〕岁；体重40～82 kg，平均(58±9)kg；手术时间110～132 min，平均(123±10)min。排除有心脏病、困难插管、中枢神经系统疾病、败血症、肝肾功能及内分泌障碍者。所有患者术前均禁食12 h、禁饮8 h。两组患者性别比、年龄、体重和手术时间无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,患者入室开放静脉通路，输注乳酸钠林格液和6%中分子羟乙基淀粉注射液，右美托咪定0.8 μg/kg、浓度4 μg/ml用输液泵缓慢静注10 min给予负荷剂量，力月西0.05～0.10 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg。术中泵注丙泊酚0.04～0.08 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1,右美托咪定0.2～0.7 μg·kg-1·h-1,间断给予维库溴铵；P组诱导：力月西0.1～0.2 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg。术中泵注丙泊酚0.06～0.12 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1，间断给予维库溴铵，手术结束时停止丙泊酚泵注。术中采用多功能监护仪持续监测无创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，患者自主呼吸、意识、肌力完全恢复，清醒后拔管。

1.3观察指标 观察拔管前、拔管时、拔管5 min后的生命体征(SBP、MAP、HR)及SpO2、皮质醇浓度(Cor)、血糖(BS)。Cor和BS分别在拔管前、拔管时、拔管5 min后抽取静脉血测定。

2 结 果

2.1两组拔管前各指标情况比较 两组拔管前的SBP、MAP、HR、SpO2、Cor、BS无显著差别(P>0.05)，见表1。

表1 两组拔管前SBP、MAP、HR、SpO2、Cor、BS对比

2.2两组拔管时各指标情况比较 拔管时，P组的SBP、MAP、HR较D组升高明显(P<0.05)，而SpO2下降明显(P<0.05)。两组拔管时Cor、BS无显著差别(P>0.05)，见表2。

表2 两组拔管时SBP、MAP、HR、SpO2，Cor、BS对比

2.3两组拔管5 min后各指标情况比较 拔管5 min后，P组的SBP、MAP、HR较D组仍明显升高(P<0.05)，SpO2无显著差异(P>0.05)。而P组的Cor、BS则较D组明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组拔管5 min后SBP、MAP、HR、SPO2、Cor、BS对比

3 讨 论

全麻拔管期心血管应激反应的原因主要有麻醉苏醒，拔管、吸痰等一系列气道操作所造成的机械刺激以及手术切口的疼痛。首先，与全麻诱导时期常出现的血压降低相反，在麻醉苏醒阶段，随着麻醉镇静药及镇痛药对心血管系统抑制作用的解除，心排量增加，外周血管阻力增加，导致血压一过性增高，这种情况在老年人、高血压及心脏病患者中尤其明显。其次，在全麻苏醒期患者的自主呼吸逐渐恢复，气道反应性增高，此时，气管内导管的异物刺激及拔管、口腔内反复吸引等一系列气道操作常造成患者的应激反应。另外，手术切口的疼痛也是造成患者躁动、呛咳，以致心血管副反应的重要原因〔1〕。BS和Cor的升高均与机体应激反应的程度直接相关。高血糖与高皮质醇血症、胰岛素抵抗形成是应激反应下代谢改变的重要指标。患者接受手术时，创伤导致内分泌腺合成和分泌激素功能状态发生相应的改变，故从围术期测定这些内分泌激素浓度变化，能更准确地反映手术创伤对机体的应激反应程度。

通常只有当病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射恢复正常，病人清醒、呼唤能应，SpO2>95%，肌力满意且吸引净气道分泌物的情况下方可拔管；但是随着患者意识的苏醒以及呛咳、拔管及疼痛的刺激会出现血压增高、HR增快等应激反应。老年人、高血压及心脏病等具有基础疾病的患者拔管期心血管意外会大大增加。为了减轻拔管期的应激反应，通常采取很多种方法，比如插管前进行气道的表面麻醉，使用α、β受体阻滞剂以对抗血压升高，HR增快等应激反应，但是以上各种方法均具有一定局限性，右旋美托咪啶(DMED；又称MPV-1440)是一种新研制的肾上腺素能受体激动药(α2-受体激动药)，为美托咪啶的右旋异构体。DMED激动α2-受体，它可以抑制交感神经过度兴奋，降低血浆去甲肾上腺素及Cor的浓度；维持血压和HR的平稳，提高缺血区/非缺血区血流比例，显著减少拔管期心肌缺血的发生率；具有良好的镇静镇痛作用且对自主呼吸无抑制〔2〕。

本研究表明，围拔管期使用右美托咪定可以减少全麻药的用药量且镇静作用好，呼吸抑制较轻，使患者肌力意识恢复较早，且其具有良好的止痛作用，可减轻拔管时疼痛刺激引起的高交感兴奋性，且又说明右美托咪定通过抑制交感活性,削弱应激反应,减少应激激素的分泌，可促进儿茶酚胺血流动力学的稳定性，可有效减轻机体应激反应，能较好地预防与减轻拔管期心血管应激反应，使患者能更加安全地渡过围术期而更平稳地过渡到恢复期 。

4 参考文献

1刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，1997；852-3，855-6.

2宋 威，高哲石.右美托咪定的药理和临床研究〔J〕.国际医药卫生导报，2005；11(10)：1215-6.