开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的比较

牛海刚 朱福义 张国锋

(山西医科大学汾阳学院外科学教研室，山西 汾阳 032200)

胆囊炎、胆结石是一种常见病，其治疗方法多种多样，彻底的治疗方法是外科的胆囊切除手术。传统的剖腹手术切口长、创伤大、瘢痕大。腹腔镜外科是微创外科的主要部分〔1〕，微创外科的目的是以最轻微的损伤达到局部和全身内环境最好的调控和稳定〔2〕。腹腔镜胆囊切除术已成为良性胆囊疾病的首选治疗方法〔3～6〕。本文重点探讨开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的差别。

1 资料与方法

1.1对象 选择2011～2012年我院收治的108例胆囊手术的患者，包括31例开腹胆囊手术组及77例腹腔镜胆囊手术组，均满足腹腔镜胆囊切除术的适应证：①有症状的胆囊结石，慢性胆囊炎；②有症状的良性胆囊息肉样病变>0.8 cm；③伴有糖尿病的无症状胆囊结石；④陶瓷胆囊；⑤伴有镰形细胞病的胆囊结石；⑥老年无症状胆囊结石，年龄≥65岁，要求腹腔镜治疗者。排除条件：①不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，B超和胆囊造影未发现胆囊异常；②梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊；③严重心、肝、肾、肺功能不全或其他严重内科疾病不能耐受麻醉和胆囊切除者；④重度肝硬化，门脉高压症；⑤膈疝；⑥胆囊恶性病变；⑦急性重症胆管炎和腹腔内严重感染；⑧胆肠内瘘。

1.2腹腔镜胆囊切除术

1.2.1麻醉选择 气管插管全身麻醉。

1.2.2病人体位及手术人员站位 病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15°～30°体位。术者及扶镜者站于病人的左侧。如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。监视器置于病人头侧右方。

1.2.3穿刺孔的位置 传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。以腹腔镜下腹内脏器为定点更合适。

1.2.4手术操作主要步骤 ①进入腹腔后，首先明确重要解剖标志之间的关系。适当分离网膜粘连，确认肝总管、胆总管的大概走行，从开始即严密防止损伤；②显露Calot三角；③分离Calot三角：从近胆囊颈部的位置开始逐步分离，注意在胆囊颈下端与肝管(胆总管)之间的区域进行，尽量远离胆总管；④胆囊床分离；⑤为防止胆囊床上的小血管出血及迷走胆管瘘，胆囊床的黏膜须予电灼处理；⑥当胆囊破裂，胆汁、石头漏入腹腔，或者出血后血块残留较多时可冲洗2～3遍；⑦当遇有胆囊动脉或胆囊管处理不理想，术后需进一步观察有无出血及胆汁漏，胆囊炎症重，充血明显，分离创面大，或术中腹腔污染可能出现较多渗液渗血等情况，可置入引流管；⑧B孔为5 mm时，用左手钳夹持胆囊袋顶边，在镜子的引导下由观察孔取出；当B孔为10 mm时，可在镜子的监视下直接从B孔取出；如胆囊石头较多、较大，或胆囊壁较肥厚时，必要时可用血管钳扩大10 mm切口，有时甚至可延长皮肤的切口，防止胆囊袋破裂石头散入腹腔；⑨10 mm切口一定要缝合筋膜层，防止疝。

1.3观察指标 比较开腹胆囊手术组与腹腔镜胆囊手术组术后肠粘连发生率及住院时间。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0软件，计量资料组间比较采用配对资料的t检验；率的比较采用χ2检验。

2 结 果

两组术后肠粘连发生率及住院时间均有显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

3 讨 论

近年来，腹腔镜手术设备及器械的发展克服了早期存在的技术问题，借助这些先进的器械和设备，腹腔镜手术医师手术技巧也越来越成熟，手术的范围几乎囊括了所有胆囊病变的复杂情况。

腹腔镜借助光导纤维和微型摄像系统进行观察，优点：①检查范围广泛〔7〕，只要改变镜头方向，调整镜头斜面、进退镜头，几乎可观察到腹腔内所有的浆膜面的病变和组织异常。②定位、定性检查准确〔8〕，无须开腹，随时可以收集活体标本或腹腔的异常液体及病变组织，进行追索检查和病理学诊断，为进一步治疗提供足够的条件。③消毒严密，不容易引起感染〔9〕。④需要腹腔镜治疗时，只需在腹壁追加1～2个孔即可进行手术治疗；在检查过程中如需一次性根治病因，即可增加穿刺孔，增加操作必用的设备和器械，无须再次施术，避免增加病人痛苦和拖延时间。⑤检查前无须特殊设备，检查后无须特别处理即可正常工作和生活〔10〕。⑥腹腔镜可以让医师诊断的同时处理遇到的腹腔疾病。在诊断过程中，采用脐上切一小口约10 mm〔11〕，插入腹腔镜探查，特别发现肝脏转移肿瘤时，可使患者及医师避免盲目的开腹手术；另一方面，腹腔镜替代了大部分经腹的剖腹探查，即使中转开腹，也是一次麻醉过程，不会构成更大的创伤。⑦腹腔镜手术在密闭的腹腔内进行，腹腔内环境受到的干扰很小，保持了相对稳定〔12〕，对腹腔及胃肠道和其他脏器干扰小，对机体免疫功能抑制远较开腹胆囊切除手术小，患者受到的创伤远小于开腹手术。一般术后当日或次日可排气，术后病人6 h即可进全流食和下床活动〔13〕。腹腔镜手术后患者的恢复时间明显短于开腹手术，故患者住院日也明显缩短。⑧腹腔镜手术采用“后侧入路，一钩到底”的方法，明显缩短手术时间，有效避免了长时间全麻需要尿管的缺点。腹腔镜手术无须留置胃管，麻醉过程中仅需轻轻按压上腹部，防止麻醉气管插管前加压呼吸时气体进入胃内影响手术野和手术操作，起到了留置胃管的作用。

与开腹手术相比，腹腔镜手术后，患者腹腔粘连极少发生。一般情况下，受损3～4 d后，纤维蛋白渗出受到纤维蛋白溶解酶的抑制，其受损创面被间皮细胞覆盖修复，易使创伤局部发生粘连。而在开腹手术中，这种创伤因素很多，如局部组织受到术者操作、手术器械的挤压导致缺血、脏器浆膜层暴露在空气中出现干燥、术中过多的缝合、腹腔内的血凝块、大网膜和腹膜黏附创面的趋向以及手术对肝脏和粘连组织的创伤、感染等都会抑制纤溶活性。腹腔镜手术对腹腔干扰少，没有纱布或手对组织的接触、没有缝线，术中充分冲洗腹腔，因此腹腔镜手术后患者腹腔粘连远远少于开腹手术。

总之，本研究也证实腹腔镜胆囊手术可显著降低术后肠粘连发生的风险，并缩短住院时间。

4 参考文献

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