经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性

彭毛加措 项海燕 祁晓芬

(青海省人民医院骨科，青海 西宁 810000)

腰椎间盘突出症发病率上升与生活环境、生活和工作的习惯改变有关，长期不良的用药习惯是主要原因〔1〕。腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经表现出来的一系列临床症状和体征，是引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力〔2〕。本研究主要探讨经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2010年2月至2011年3月因腰椎间盘突出症在我院治疗的患者42例，男25例，女17例，年龄20～70岁，平均(63.5±2.4)岁，病史2个月～15年，平均(1.4±0.6)年。所有患者均有典型的腰腿痛表现，部分还表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。MRI检查显示共68个椎间盘病变，节段分布：L3～L4椎间盘病变4个，L4～L5椎间盘病变36个，L5～S1椎间盘病变28个；椎间盘退变分级：Ⅲ级40个，Ⅳ级28个。

1.2入选标准及排除标准 入选标准：所有腰椎间盘突出症患者经保守治疗3个月及以上无效，术前行腰椎正侧位、动力位、CT及MRI检查显示椎间盘退变、突出，造成神经根、硬膜囊压迫。排除标准：合并有腰椎管狭窄症，腰椎间隙高度减少20%以上，腰椎感染、肿瘤和畸形，腰椎不稳和滑脱的患者。

1.3手术方法 所有患者在手术前行椎间盘造影，准确判断病变椎间盘。以连续硬膜外麻醉方式施行麻醉。病人取俯卧位，手术床调整成弓形，预防腹部受压过大。病人腰椎保持后凸，屈膝、屈髋状态。以C型臂X射线机透视对手术位置的进针点、腰椎节段进行定位。穿刺定位方式参考Yeung等〔1〕方法：以棘突中线外12～15 cm为穿刺点，朝患侧椎间孔方向进针，经C型臂X射线机透视将穿刺针准确定位于椎间盘髓核组织，以8 ml欧乃派克及2 ml的美兰混合液作为椎间盘造影剂。取出穿刺针内芯，置入导针。切开约1 cm的皮肤切口，沿导针将鸭嘴状工作套管、软组织扩张器等依序分别排好，并注意保护出口神经根。于椎间孔内妥善放置长约1 cm鸭嘴状工作套管，然后置入内窥镜。镜下观察椎体关节突及椎间孔内及周围血管脂肪等组织。于关节突关节置入长约8 mm的环锯，谨慎切掉并取出下位椎体上关节突部分骨质。沿着工作套将管内窥镜放入后，安置wolf70广角椎间孔镜系统及冲洗系统进入椎管内及硬膜外腔进行探查，用3 000 ml生理盐水+庆大霉素32万单位+肾上腺素5 ml进行冲洗，保持术野清晰，于内窥镜下彻底摘除染色突出变性髓核组织。用Ellman可屈性双极射频收缩组织或突出物、止血、消融、纤维环及髓核成形。注意将部分脱出髓核组织切除后，沿髓核组织走形神经根会因张力而向腹侧移动，暴露于内窥镜，而对剩余的脱出髓核产生不利影响。此时可旋转鸭嘴状工作套管，旋转幅度为180°，可使走形神经根档于工作套管(鸭嘴状)背侧，剩余脱出髓核就会显露于内窥镜而可轻易将剩余脱出髓核组织切除。之后需将工作套管旋转原位，可以使走形神经根再次清晰暴露在内窥镜视野中，而此时脱出组织已经全部切除，且神经根得到充分减压。依次撤出手术器械，缝合伤口。

术后绝对卧床24 h，之后佩戴腰围，并于腰围保护下行走，循序渐进增大活动量。手术后1个月内不要扭转身体、提重物及其他剧烈活动，并对病人进行健康指导，让其学会对腰背肌等长肌力进行恢复锻炼，加强腰椎稳定程度。

1.4观察指标 所有患者在术前、术后行疼痛视觉模拟评分；术前、术后6个月随访行Oswestry功能障碍指数(腰腿痛程度、个人生活料理情况、提举重物情况、行走、坐立、站立、睡眠状况)评定，Oswestry功能障碍指数=[(所得分数/5×回答的问题数)]×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS12.0软件行t检验。

1.6结果 42例患者术后6个月随访疼痛视觉模拟评分为(2.13±1.17)分，明显小于术前〔(7.85±1.34)分〕(P<0.05)。术前及术后Oswestry功能障碍指数评定见表1。术后Oswestry功能障碍指数评分明显低于术前(P<0.05)。

表1 术前及术后Oswestry功能障碍指数评定

2 讨 论

腰椎间盘突出症是当今的多发病，而且康复难度较大，需要改变不合理的生活方式〔3，4〕。据临床统计，约95%的腰椎间盘突出症患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。腰痛不仅是腰椎间盘突出最常见的症状，也是最早出现的症状之一〔5〕。腰椎间盘突出症根据髓核向后突出部位分为3型：后外侧方突出型、中央突出型、椎间孔内突出，还可能发生以下并发症：骨质增生、腰椎滑脱症、腰椎不稳、腰椎管狭窄。患腰椎间盘突出症首先要改变生活方式，不适宜穿带跟的鞋，有条件的可以选择负跟鞋；日常生活中应多睡硬板床，减少椎间盘承受的压力〔6〕。

本研究认为经皮椎间孔入路内窥镜治疗具有以下优点：(1)患者保持清醒，在手术过程中，手术者可以边手术边与患者交流，避免了麻醉的风险，减少了神经根损伤的概率；(2)手术切口小，对患者损伤小，疼痛小，易愈合，术后基本不需使用镇痛药物；(3)采用套管逐级扩张肌肉，不破坏椎板及关节突关节及椎旁肌肉和韧带，减少了对神经及椎管内结构的破坏，出血少，术后很少形成椎管内瘢痕组织；(4)手术时间短，患者手术后恢复快；住院时间短，减轻了患者的经济负担〔7，8〕。

3 参考文献

1Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar discherniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutivecases〔J〕.Spine,2010;27(7)：722-31.

2吴小程,周 跃,李长青.经皮椎间孔镜与显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究〔J〕.第三军医大学学报,2009;31(9):843-6.

3徐少克.经皮内窥镜下手术治疗复发性腰椎盘突出症〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2010;20(7):541-3.

4张长江,任文杰,王明君.经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症〔J〕.中国骨肿瘤骨病,2010;9(4):326-9.

5温冰涛,张西峰,王 岩,等.经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理〔J〕.中华外科杂志,2011;49(12):1091-5.

6鲁凯伍,瞿东滨,张树芳.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗外侧型腰椎间盘突出症〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2010;20(2):107-11.

7闫家智，林 欣，潘海涛，等.经皮椎间孔内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效观察〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2011;21(3)：189-92.

8张树芳,鲁凯伍,金大地,等.经皮内窥镜腰椎闻盘切除术与开放腰椎间盘摘除术治疗的临床对比研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2008;23(6):456-8.