超声引导下不同浓度罗哌卡因对老年患者臂丛神经的阻滞效果

孙 玥

(沈阳医学院附属中心医院麻醉科，辽宁 沈阳 110024)

臂丛阻滞常用于外科上肢手术，阻滞成功与否，关键在于定位的准确性及麻醉剂的用量。随着超声诊断仪器和诊断技术的发展，超声显示浅表软组织日益引起人们的重视〔1,2〕。目前已有不少学者将高频超声应用于臂丛的阻滞〔3,4〕。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，因具有感觉阻滞与运动阻滞分离较明显的优势目前已广泛用于临床无痛分娩中〔5,6〕，同时也有一些学者将其用于临床臂丛神经阻滞中，并取得了较好的效果〔7,8〕，但临床用量尚不统一。本研究主要观察超声引导下不同浓度罗哌卡因对老年患者臂丛神经的阻滞效果，探索老年臂丛神经阻滞的最佳局麻药剂量。

1 资料与方法

1.1研究对象 2010～2012年我院骨科收治的需进行上肢手术的患者120例，均采用超声引导下臂丛神经阻滞。美国麻醉师协会患者身体状况评级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。120例患者中男64例，女56例，年龄65～79岁，平均(72.3±5.1)岁。主要包括尺骨鹰嘴骨折、尺骨干骨折、尺骨远端骨折、指骨骨折、断指再植术患者。排除有精神障碍、神经系统疾病、语言障碍、凝血功能障碍、局麻药过敏、长期服用阿片类药物及有严重感染、呼吸、心血管系统疾病者。依据所用罗哌卡因浓度的不同将患者随机分为4组，每组30例，分别给予0.25%，0.375%，0.5%和0.75%的罗哌卡因。患者均签署麻醉知情同意书。四组的性别、年龄、体质量指数、血压、血糖、手术时间等差异无显著性意义(P>0.05)，见表1。

1.2麻醉方法 患者禁食8 h，禁饮6 h，开放静脉入室后，面罩吸氧，持续监测患者呼吸、心电、血压、血氧饱和度等，超声引导下行臂丛神经置管麻醉。

1.2.1超声引导置管 采用PHILIPS公司IU22型彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，宽频线阵探头，频率5～12 MHz。受试者取仰卧位，头偏向对侧30°。标定锁骨中点，通过彩色多普勒及脉冲多普勒判断邻近的大血管，明确肌肉、动静脉和各部位臂丛的关系。穿刺点位于超声探头外侧约1.5 cm，消毒后用1%利多卡因2 ml进行局麻。超声引导下将16G套管针放置在锁骨下动脉、锁骨上臂丛神经及第一肋骨之间靠近臂丛的区域，置入硬膜外导管。

表1 纳入对象的基线资料

1.2.2罗哌卡因麻醉 采用20G穿刺针，在超声图像上对所有臂丛分支分别进行阻滞，各组患者分别给予0.25%，0.375%，0.5%和0.75%的罗哌卡因进行麻醉，如术中疼痛则给予镇静药物。所有患者的麻醉均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。

1.3观察指标 检测术中血压、心率、血氧饱和度等生命体征；记录麻醉起效时间、镇痛持续时间、手术时间、患者满意率、术后疼痛评分及并发症等。

1.3.1麻醉起效时间 麻醉后，应用针尖测试患者上肢正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经支配的皮肤区域，当患者感觉无痛即为麻醉起效时间，如给药1 h仍有痛觉，给予镇痛处理，麻醉起效时间记为60 min。

1.3.2镇痛持续时间 即为麻醉药起作用持续的时间。

1.3.3神经阻滞满意度 如患者不能忍受疼痛，需重新麻醉，则评分为差；如患者不痛，但有切皮感觉，需要辅以镇静等药物，则评分为良；如患者无任何痛觉，手术顺利完成，评分为优。

1.3.4术后疼痛评分 疼痛评估采用疼痛目测类比评分法(VAS)，共10分，分数越高表示疼痛强度越大。0～4分为轻度疼痛；5～6分为中度，尚可忍受；7～10分为重度，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒。记录术后6、12、18、24、36、48 h患者的VAS评分。

2 结 果

2.1患者麻醉过程中生命体征的改变情况 麻醉过程中患者呼吸平缓，血压较麻醉前有所下降，心率于麻醉后 5～10 min时稍增快，但很快恢复至正常或稍慢于正常心率，患者麻醉过程中动脉血氧饱和度稍有降低，但不明显，见表2。

2.2不同浓度罗哌卡因的麻醉效果 随着罗哌卡因浓度的增大，麻醉起效时间逐渐缩短，镇痛持续时间逐渐延长。与0.25%罗哌卡因组比较，0.375%，0.5%和0.75%罗哌卡因组麻醉起效时间明显缩短、镇痛持续时间明显延长(均P<0.05)，见表3。

2.3不同浓度罗哌卡因麻醉后患者满意情况 应用0.25%罗哌卡因麻醉后，有4例患者不能忍受疼痛，满意度为差，且优18例，良8例；其余剂量均未出现需重新麻醉的病例，麻醉效果好，其中0.375%罗派卡因组优26例，良4例；0.5%罗派卡因组优27例，良3例；0.75%罗哌卡因组优28例，良2例。

2.4不同浓度罗哌卡因麻醉后患者的疼痛情况 在术后6～12 h，各组患者的VAS评分较低，说明麻醉药还起一定的作用，各组的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后18～24 h，患者的VAS评分明显增高，与0.25%罗哌卡因组比较，0.375%，0.5%和0.75%罗哌卡因组VAS评分有所降低 (P<0.05)；在术后36～48 h，患者的VAS评分逐渐降低，且各组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 不同浓度罗哌卡因麻醉前后患者收缩压和动脉血氧饱和度的变化

表3 不同浓度罗哌卡因的麻醉起效时间和镇痛持续时间

表4 不同浓度罗哌卡因麻醉后患者的疾病情况

2.5不良反应 麻醉过程中仅有个别患者出现头晕、胸闷、心率增快等轻度不良反应，术后有患者出现头痛、恶心等症状，对症治疗后均好转，各组间出现的不良反应无明显差异。

3 讨 论

目前大部分臂丛的定位依赖于体表的解剖标志，但因无客观指标，常需反复穿刺，较易发生术后并发症，及导致臂丛阻滞不全；神经刺激仪的应用使臂丛阻滞的成功率和阻滞完善率得到了明显的提高，但仍存在操作费时，阻滞不全，发生并发症的可能。罗哌卡因具有更好的感觉运动分离作用，其心脏毒性较低，具有外周血管收缩作用等〔9〕，因而在老年患者中应用更加安全〔10〕。在传统臂丛神经麻醉中，常出现部分区域麻醉效果不佳的情况，实验应用超声引导下的臂丛阻滞，靶向性的选取阻滞点，可以保证麻醉的准确性；实验应用0.25%～0.75%罗哌卡因对老年患者臂丛神经进行阻滞，麻醉过程中患者呼吸、循环均较稳定，麻醉效果较好，且未见严重并发症，可见罗哌卡因适合于老年患者的局部麻醉。

目前对于罗哌卡因用于腋路臂丛神经阻滞的浓度尚存在争议〔11,12〕。陈江等〔13〕研究显示，0.5%盐酸罗哌卡因在臂丛腋路复合肌间沟阻滞法中患者的麻醉起效时间短、镇痛持续时间长,效果均优于0.375%盐酸罗哌卡因麻醉。邓继红等〔14〕的研究证实，0.37%相较0.25%罗哌卡因用于老年患者臂丛神经阻滞麻醉起效更快，维持时间更长，术中生命体征和并发症发生率与0.25%罗哌卡因无差异，可常规用于老年患者的上肢手术麻醉。但张健兵〔15〕的研究显示，0.25%罗派卡因组和0.375%罗哌卡因组老年患者臂丛神经感觉阻滞和运动阻滞无明显差异，两组均无不良反应发生。本实验结果与邓继红等〔15〕结果相一致。本组中0.25%罗哌卡因组多数患者也均达到了满意的麻醉效果，符合张健兵的结果。分析目前研究结果不一致的原因主要与纳入样本的差异有关，因老年人心血管、呼吸功能、神经系统功能和肾功能等的衰退，以及一些高血压、糖尿病等并发症的影响，使其对药物的药动力学和药效学反应差异较大〔16〕，因此需要更大样本量的研究进一步对最佳浓度进行探索，也需对患者进行更全面的术前评估，以提高麻醉安全性。

罗哌卡因具有对心血管系统、中枢神经系统低毒性的特点，实验应用不同浓度罗哌卡因对老年患者臂丛神经进行阻滞，均达到了麻醉的效果，且0.375%罗哌卡因既可达到患者满意的麻醉效果，又无明显不良反应，推荐用于临床老年患者的麻醉。同时在超声引导下不仅可避免麻醉不佳，还可减少麻醉药用量，以最小剂量获取最佳麻醉效果。

4 参考文献

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