糖尿病患者个性化前瞻性应对健康教育的效果

朱凌燕 龚 甜 刘文淑 刘建英 徐积兄 甘华侠

(南昌大学第一附属医院内分泌科，江西 南昌 330006)

糖尿病(DM)健康教育能帮助患者有效控制病情，减少并发症，降低死亡率和致残率，提高生命质量〔1〕。但在患者脱离与内分泌医护人员的接触，健康教育结束时，这些好处也会大大地减少。前瞻性应对强调风险预期，要求患者事先考虑自己的目的和可以采取的行动，以积极主动而非逃避性态度应对各项健康与心理问题，使糖尿病健康教育成果得以长期保持。它是健康教育模式的一种转变，也是DM患者自我管理健康教育的一部分，已被许多发达国家所采用，但国内尚缺乏经验〔2〕。本研究分析DM患者个性化前瞻性应对健康教育的效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 2013年2月至2013年5月在我院就诊的2型DM患者30例(男17例，女13例)，平均年龄(58.2±4.1)岁，随机分成干预组和对照组各15例。均为DM史≤4年，神志清楚，无沟通障碍，无严重并发症，行动无限制，初中以上文化程度，患者及家人知情同意。

1.2辅助材料 前瞻性应对健康教育课程计划，DM健康教育手册。

1.3教育课程设置及实施 历时12 w。小组教育4次，每次2 h，每2 w 1次；个体课4次，每次1 h，隔周1次。共12次，平均每课参与≥24人。教育课由具有丰富DM健康教育经验的一名医生和一名护士共同主持。相关医生和护士在教育前先接受本院心理学主任医生的4次培训及指导。干预组实施前瞻性健康教育手段，包括：①患者信息准备。发放调查问卷，获得患者基线数据，如患者家庭情况、DM检查各项指标等最新信息。护士将所收集信息制成“个体DM特征图”，由绿到红标示疾病相关长期并发症及相对风险。②初始谈话。根据问卷及“个体DM特征图”，分别采用个体或小组方式(将特征基本相同的患者组成一个小组)，与患者进行初始谈话，说明病情及影响，教育DM管理知识，了解患者治疗意愿及态度，强调自我管理及逐步治疗、循序渐进的重要性。③布置家庭作业。要求患者根据初始谈话内容，回去后先考虑自己的治疗意愿和达成这些治疗意愿的现实可行性，进而设计出由易而难、小而具体、可以达到的自我管理目标，详细写下实现各项目标所需的具体行动计划和完成时间。④健康教育。健康教育分小组课和个人课。小组课内容与各阶段主题相关，包括DM知识，运动、饮食和用药之间的关系，心理健康对疾病的影响，疾病监测等四大内容。前1 h讲课，并通过提问方式，邀请患者分享其与主题相关的想法、感觉和经验；后1 h讨论，患者根据讲课内容及事先布置的家庭作业，从具体性和可达成性两方面对该阶段的总体目标质量作出分析评价，弄清是否还有其他问题或障碍需要处理，提出具体解决方案。此时，患者亦可根据讨论内容进一步修改自己的行动计划。个人课是小组课内容的强化和细化，医护人员与患者具体讨论相关细节，强化小组课内容，并检查各人家庭作业完成情况，包括检查目标达成记录本准备情况。该记录本用于记录健康教育执行情况，如准备做什么、怎么做、在哪做、何时做、与谁做及如何评价进展并事先考虑何时能够完成等。最后一次小组课和个人课均为总结课，首先总结健康教育内容及患者前阶段上课情况，说明存在的主要问题及总的应对策略，然后进行讨论，分享经验，指出不足，制订下一步目标及措施。医护人员针对个体问题，帮助患者形成新的行动计划，并鼓励患者与医生讨论。对照组实施普通健康教育手段。

1.4效果评价 ①DM各项检查指标：基线及教育终点的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平及低血糖发生率，评价疾病改善情况。②自制患者治疗依从性调查问卷，问卷可信度Cronbachα为0.88，分别在健康教育前、后及随访结束时实施，内容包括饮食、运动、用药、心理评估和血糖监测等五项。③自制健康教育满意度及推荐意愿评价问卷。④长期效果采用自制患者依从性调查问卷评价。

1.5统计学处理 应用SPSS13.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1DM各项临床检查指标 两组干预后各项指标均有改善，干预组血糖控制及低血糖发生率效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2治疗依从性评价 教育后两组治疗依从性均有明显提高，干预组提高程度高于对照组；随访结束时，干预组依从性得以保持并略有提高，对照组依从性下降(P<0.01)。见表2。

2.3健康教育满意度及推荐意愿 满意24人，基本满意4人，不满意2人，基本满意和不满意的原因主要是不喜欢家庭作业，患者希望能有所改善。愿意推荐15人。

表1 两组患者干预前后各项指标及低血糖发生率对比±s,n=15)

表2 两组治疗依从性评价±s,n=15)

3 讨 论

前瞻性应对DM健康教育的核心是充分发挥患者的主观能动性，让患者自己主动考虑自身DM饮食、运动、药物治疗、心理状态和康复，主动预见自己将要面临的风险并制定治疗目标和行动计划，在这之前，医护人员并不告诉患者应该怎么做，只说明疾病情况，把决定权交给患者，把DM健康管理变成患者自己的意愿和行动。医护人员只扮演启发式教员和辅导员的角色。患者始终处于积极、主动地位，患者的行动是一个自觉自愿的过程〔3〕。通过12 w的前瞻性应对健康教育，患者逐步养成预见问题、提出办法、实施解决的习惯，患者在新习惯的支配下，自觉自愿地去建立有利于健康、康复的应对方式。习惯是长期效果的保障。DM健康教育结束1个月后的随访证明，即使在脱离健康教育环境、离开专业人员监督之后，大部分患者依然保留了前瞻性应对糖尿病健康教育时养成的良好习惯。说明这种教育模式对维持长期效果的重要意义。

老年DM患者易出现焦虑、忧郁、愤怒和角色强化等心理问题〔3〕。由于DM的终身性及并发症的发生率，老年患者容易信心不足、悲观、失望〔4〕。因此，树立DM患者的信心是健康教育必须要解决的问题。前瞻性应对健康教育强调循序渐进，从小的、易于实现的目标开始，制定目标及行动方针时首先考虑易达成性和易操作性，由小积大、一个个消灭，研究证明，这恰恰是解决患者信心问题的最有效途径〔5〕。小、易目标的实现逐步增强患者信心，患者信心的增强又促进下一目标的更好实现，由此形成良性循环。研究发现，采用这种方式，大部分老人均能很好地设定目标并制定出相应的措施，目标达成率较高〔6〕。

在进行前瞻性应对健康教育时，无论是小组课还是个人课，我们都要求患者参与讨论，针对自己和别人的目标和行动计划，提出自己的看法，使各人制定的目标和行动计划在大家的帮助下更加完善、可行。这种讨论，使DM患者产生一种回到当年集体生活时的感觉，自己又成为集体中的一员，并在集体氛围下逐渐改变自己的不良习惯〔7〕。这种氛围一方面对患者起到监督作用，另一方面也起到了激励作用。这也就迫使DM患者更加努力地配合医护人员的工作，提高治疗顺从性。不少患者在教育结束时还主动要求延长教育时间〔8〕。但家庭作业的布置就容易使DM患者产生畏难情绪。因此，该模式需逐步完善。

4 参考文献

1王艳玲，王 亮.糖尿病健康教育的研究进展〔J〕.中国民康医学，2010；22(7)：865-7.

2杨 毅，李蓬秋.糖尿病治疗达标的主要障碍——低血糖〔J〕.实用医学临床杂志，2010;7(4)：9-10.

3王红霞，任惠霞.老年糖尿病患者的心理护理〔J〕.工企医刊，2009；22(5)：48-9.

4赵逸菁.对老年糖尿病患者实施心理护理的体会〔J〕.中国民康医学，2009；21(22)：2861.

5罗俊粦，王炳森.膳食干预对临床高血压患者的影响〔J〕.中国社区医师(医学专业)，2011;13(21)：131-2.

6沈朝阳，刘 蓉，张 丹.全程强化健康教育对2 型糖尿病患者的血糖变化、糖尿病知识知晓率及依从性的影响〔J〕.现代预防医学，2012;39(21)：5602-3.

7徐月贞，李新辉.社区老年 2 型糖尿病患者疾病知识和健康行为调查分析〔J〕.护理研究，2012;26(10)：2798-9.

8朱晓东，刘建修，李观平.2 型糖尿病合并高血压与单纯 2 型糖尿病的各项指标对比分析〔J〕.临床医学工程，2012；19(11)：1963-4.