混合髋关节置换在老年关节置换中的应用

张 强 付海涛 范家强 郝云甲 齐治平 尹 征 陈 伟

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

随着人工髋关节置换术的日益普及、手术适应证的不断扩大，手术方式也不断增加，骨水泥型人工髋关节置换、生物型人工髋关节置换、混合型人工髋关节(髋臼侧生物学固定，股骨侧采用骨水泥固定)置换也得到了越来越广泛的应用〔1〕。同时患者手术年龄范围逐渐放宽，特别是老年人(年龄>70岁)在不同人工髋关节置换中，远期随诊出现假体松动、下沉、骨折等并发症的病例越来越多〔2〕。对老年人来说，采用何种方式的人工髋关节置换是一项很重要的研究方向。本文就采用骨水泥髋关节置换、非骨水泥髋置换和混合髋关节置换治疗 70 岁以上老年人的疗效进行比较。

1 材料和方法

1.1一般资料 选择2002年5月至2011年5月64例患者，其中行骨水泥髋关节置换术20例(骨水泥组)，男11例，女9例;股骨头坏死男3例，女3例，股骨颈骨折男5例，女3例，髋关节骨性关节炎男3例，女3例，年龄71～79岁。非骨水泥髋关节置换术22例(非骨水泥组)，男13例，女9例；股骨头坏死男3例，女3例;股骨颈骨折男5例，女4例，髋关节骨性关节炎男4例，女2例，年龄73～81岁。混合髋关节置换术22例(混合髋组)，男11例，女11例；股骨头坏死男4例，女3例；股骨颈骨折男4例，女3例；髋关节骨性关节炎男3例，女5例；年龄71～81岁。

1.2手术方法 术前计划：综合分析： 患者入院后行全面体格检查和常规实验室检查,以全面评估患者的状态及接受手术的耐受性，对影响手术安全的内科并存病及时处理。X线检查：术前拍摄等比例双髋正位像及髋关节侧位像，以观察比较两侧髋关节。假体选择：将假体的模板在患者的X线片上测量，选用适合应用的假体。

麻醉方法：采用连续硬膜外麻醉或全麻；患者体位：所有患者均采取健侧卧位；手术路径：取后外侧切口,显露髋关节囊并切开，在屈髋内收、内旋位将股骨头向后脱位，于小转子上约 1.5 cm 处作一切骨线,用电锯截断股骨颈,取出股骨头。用髋臼锉(从小号到大号)磨削髋臼软骨面，直到所有软骨已去除，显露出软骨下骨及松质骨，注意保护软骨下骨，经脉冲冲洗后，选择大小合适的髋臼假体， 对骨水泥髋关节置换组，髋臼底钻数个柱孔，以便骨水泥填充，再将骨水泥假体植入后用生物学假体安装植入、非骨水泥髋关节置换组髋臼侧用生物学假体安装植入，混合髋关节置换组髋臼侧用生物学假体植入，髋臼假体植入时注意外展角及前倾角。显露近端股骨侧，用髓腔锉(从小号到大号)锉磨股骨髓腔，试放假体，注意恢复正常的股骨颈长度，复位后注意检查患肢的松紧度，以及双下肢是否等长。经检查调试后，脉冲冲洗髓腔后，非骨水泥髋关节置换组采用生物学假体压配固定，骨水泥组及混合髋关节置换组选择湿砂期用骨水泥枪加压注射骨水泥至骨髓腔，植入股骨柄假体，安放股骨头颈假体，复位，检查其稳定性和活动度满意后，逐层关闭切口。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件行方差分析。

2 结 果

2.1三组术后并发症比较 所有全髋关节置换术的手术时间40～90 min，平均50 min，术中出血200～400 ml，平均230 ml。术后并发症及处理：术后出现下肢深静脉血栓1例，经用低分子肝素、复方丹参注射液等处理得到恢复。出现术后感染2例，切口感染较为表浅，经及时选用敏感抗生素、伤口换药等处理感染得到控制。有12例假体松动下沉，6例经翻修治愈。出现1例后脱位，给予牵引手法复位，未复发。

骨水泥组、非骨水泥组术后并发症发生率高，出现假体松动下沉情况均比混合髋组早，混合髋组优于骨水泥组、非骨水泥组(P<0.05)，其中骨水泥组脱位1例，假体松动4例，感染2例，下肢深静脉血栓1例，脑梗死2例；非骨水泥组仅假体松动7例，混合髋组仅1例。

2.2Amstutz分区法进行X线评价 髋臼测出现透光区5例，股骨侧松动下沉12例。其中骨水泥组髋臼侧3区3例，2区1例；非骨水泥组髋臼侧3区1例，股骨侧1区2例，6区1例，7区3例；混合髋组，股骨侧7区1例。

2.3三组术前术后Harris评分比较 见表1。

表1 三组术前、术后Harris评分比较

3 讨 论

老年人的骨质条件是假体选择的主要指标，假体的稳定性，往往是依靠患者的骨质条件及假体与骨质良好的匹配，老年人(年龄>70岁)的骨质条件往往较差，骨质疏松较为明显，这是影响假体稳定性的重要原因，对于老年人或多或少都存在骨质疏松的问题，特别是女性老年患者更为明显。本研究提示，在术前有条件都应进行骨密度检查，骨质疏松明显的一定会影响假体的稳定性，因此对生物学假体及骨水泥假体的选择，骨密度的检查应有参考意义。另外，术前对于老年人的X线分析，同样是假体选择的重要依据，X线应测定皮质骨厚度与髓腔直径大小，它们的比值也能间接反映出骨质状况，有研究〔3〕表明峡部最小髓腔内径的测量值同皮质厚度的比值与选择假体具有很高的相关性。对于老年人来讲骨质条件对于假体选择的重要性是不仅要达到假体初始的稳定性固定，而且还要达到长期的稳定性。

对于老年人股骨侧假体的选择，Ritter〔4〕的研究表明，通过老年人骨水泥固定型和非骨水泥固定型假体全髋置换(THA)术后的对比研究，股骨侧发现非骨水泥固定型THA术后的假体在达到稳定前大多有假体下沉。本研究也得到相似的结果。而骨水泥假体适合那些骨质疏松的患者，假体无论是初始稳定型还是长期稳定型都表现良好的固定效果，另有研究〔5〕表明,骨质疏松患者采用骨水泥固定假体较非骨水泥固定松动率明显降低。

对于髋臼侧假体的选择，老年人却表现出不同的效果，Mulroy等〔6〕对47例老年人骨水泥型全髋关节置换术后患者随访15.3年(14.1～16.5年),而髋臼假体无菌性松动发生率为21.3% (10/47)。而Gaffey等〔7〕报道老年人非骨水泥髋臼假体15年生存率为94.8%。因此在髋臼侧应尽量使用生物型假体,只有在严重骨质疏松或包容性差打入试模不稳定的情况下选用骨水泥假体。根据统计结果，骨水泥髋臼侧的松动率是20%(4/20)，而非骨水泥髋臼侧是2.3%(1/44)，这表明老年人生物学髋臼优于骨水泥髋臼。

而对于混合型(髋臼生物型，股骨柄骨水泥)表现出良好的效果，Woolson等〔8〕报道121例老年人行混合髋平均6年的随访结果，6髋(5%)因股骨假体无菌性松动而翻修,髋臼假体未出现松动。Lewallen等〔9〕对152例老年人混合髋患者随访5.9年，1髋(0.7%)因髋臼假体无菌性松动再行翻修，3髋(2.2%)因股骨假体无菌性松动翻修，总翻修率为3.6%。本组病例中也得到同样的结果，并且混合型髋关节置换术的并发症少，无论初始稳定、长期稳定效果都很满意。

减少手术的并发症是老年人进行全髋关节置换的重要方面，老年人行人工髋关节置换的主要目的是提高生活质量，减少术后并发症的发生。混合型人工关节置换股骨侧采用骨水泥固定，可提供术后满意的即时固定,允许患者术后早期负重，患者术后 3～4 d天扶助步车下地行走,缩短了卧床时间,减少了长期卧床带来的各种并发症,提高了患者的生活质量,效果满意。在本组研究中，行混合髋关节置换患者2～3 d开始下地，这大大减少了长期卧床带来的尿路感染、压力性溃疡等并发症。

由于骨水泥同样存在很多问题，骨水泥反应，出现并发症多是术后脑梗，有研究〔10〕表明，采用经食道超声图作为诊断工具，结果提示骨水泥型全髋置换术后形成的血栓直径更粗，长度更长。本研究说明混合髋可以减少骨水泥的使用，因此会大大减少这些并发症的发生。

对于髋臼侧骨水泥固定假体，手术要求技术高，髋臼前倾、外展角摆放不当，极易造成脱位，很难翻修取出假体。髋臼侧选用生物型假体可以根据术中情况调整髋臼位置、方向，有效减少术中脱位发生的概率。另外骨水泥型髋臼假体无菌性松动多与生物效应有关，即磨损碎屑激活巨噬细胞，释放大量细胞因子，诱发骨溶解，进而影响髋臼假体的固定，因此髋臼侧选用生物型假体可以不仅减少骨水泥对假体稳定性的影响，也减少并发症的发生率。 对于混合型全髋关节置换术并不影响假体寿命，有研究〔11〕表明混合型初次THA术中骨水泥假体的远期生存率令人满意,采用第3代骨水泥技术固定的股骨假体取得与现代非骨水泥假体柄相近的远期生存率。

综上，混合型(髋臼侧生物学、柄骨水泥固定)出现并发症少，临床效果好，适合老年人的一种髋关节置换方式。

4 参考文献

1张 纪，周乙雄.混合型全髋关节置换术〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2008；2(5)：578-83.

2程 鹏，何俊薇.老年人髋关节置换术后并发症及对策〔J〕.实用医学杂志，2010；26(22)：4154-6.

3章纯光，吕厚山，邹德威.国人正常股骨CT测量与假体设计的相关研究〔J〕.中华骨科杂志,1998；18(8)：467-70.

4Ritter MA，Campbell ED.Direct comparison between bilaterally implanted cemented and uncemented total hip replacements in six patients〔J〕.Clin Orthop Ralat Res，1986；207：77-82.

5沈国平，王 正，罗从风，等.老年骨质疏松对人工髋关节置换影响的实验研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005；20(7)：462-4.

6Mulroy WF， Harris WH.Acetabular and femoral fixation 15 years after cemented total hip surgery〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1997；337：118-28.

7Gaffey JL，Callaghan JJ,，Pedersen DR，etal.Cementless acetabular fixation at fifteen years，a comparison with the same surgeons results following acetabular fixation with cement〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2004； 86-A(2)：257-61.

8Woolson ST，Haber DF.Primary total hip replacement with insertion of an acetabular component without cement and a femoral component with cement.Follow-up study at an average of six years〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1996；78(5)：698-705.

9Lewallen DG，Cabanela ME.Hybrid primary total hip arthroplasty：a 5- to 9-year follow-up study〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1996；(333)：126-33.

10Borghi B，Casati A.Thromboembolic complications after total hip replacement〔J〕.Int Orthop，2002；26(1)：44-7.

11黄 强，沈 彬，杨 静，等.混合型初次全髋关节置换术中骨水泥柄10年以上的随访研究〔J〕.中华关节外科杂志电子版，2011；5(5)：567-73.