雌激素替代疗法及心理干预结合艾司西酞普兰治疗围绝经期抑郁症的疗效

王海燕 那万秋

(湖州市妇幼保健院生殖中心，浙江 湖州 313000)

围绝经期抑郁症是指初次发病于围绝经期，以情绪低落、焦虑不安、思维迟钝和兴趣减退为主要特点并伴有自主神经功能紊乱和内分泌功能障碍，尤其是性腺功能减退或衰老，但无智力障碍的一种心理疾病〔1〕。中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)和美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)已将其归属于情感性精神障碍。本研究比较激素替代疗法(HRT)与心理干预结合艾司西酞普兰治疗围绝经期抑郁症的临床疗效、患者改良Kupperman评分及生存质量。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2011年10月至2013年10月来自湖州市妇幼保健院和湖州市第三人民医院就诊的具有明显围绝经期抑郁症状的女性患者80例。根据分层随机方法(如果是两个以上的研究中心)将受试者随机分为两组，对照组接受雌激素HRT结合艾司西酞普兰治疗；观察组接受心理干预结合艾司西酞普兰治疗。对照组40例，年龄45～55〔平均(49.43±3.01)岁〕；HAMD-17评分25.28±5.22；观察组40例，年龄45～55〔平均(50.63±3.14)岁〕；HAMD-17评分26.00±5.17；两组年龄、HAMD-17评分、基线改良Kupperan评分、WHOQOL-BREF评分均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 符合《妇产科学》第7版围绝经期综合征诊断标准及《国际疾病和相关健康问题统计分类第10版》(ICD-10)抑郁发作诊断标准。

1.2.1纳入标准 ①符合以上诊断标准，45～55岁女性；②遵循自愿参与原则，签署知情同意书；③未绝经者月经紊乱时间至少3个月，已绝经者绝经时间不超过3年；④围绝经期内首次出现明显抑郁症状，汉密尔顿抑郁量表17(HAMD-17)总分≥17分；⑤既往无精神疾病史，无精神活性物质依赖史，无严重躯体疾病史，入组前2 w未服用抗抑郁药和抗精神病药；⑥既往未接受过激素类药物治疗；⑦目前无甲状腺疾病。

1.2.2排除标准 ①合并甲状腺功能异常、糖尿病、妇科疾病等影响内分泌的疾病；②合并其他严重器质性疾病或精神病患者；③对抗抑郁药物过敏的患者；④既往3个月内有酒或药滥用或依赖；⑤根据临床判断存在严重自杀倾向者；⑥纳入本研究之前1个月内曾经参加过另外一项研究药物的临床实验；⑦子宫及卵巢全部切除患者。

1.3治疗方法

1.3.1口服艾司西酞普兰 患者口服艾司西酞普兰(来士普，丹麦灵北制药公司)，以10 mg/d为起始剂量，服用1 w后，增加至20 mg/d的维持剂量，共服用8 w。

1.3.2HRT 采用周期序贯疗法：每日服用结合雌激素(倍美盈)1片(含结合雌激素0.625 mg/片)，28 d为1个周期(其中后半期的14粒中含甲羟孕酮5 mg/粒)，共2个周期(8 w)。

1.3.3心理干预 心理干预采用与患者面对面的交谈，用通俗易懂的医学和相关知识，正确地宣讲围绝经期抑郁的临床表现及预后，以取得患者的配合。并进行心理-社会行为辅导，调整患者心理社会因素，以医生的态度、语言、行为影响患者的情绪、认识和行为，达到治疗的目的。交谈50 min/次，1次/w，共治疗8 w。

1.4观察指标 ①临床疗效：治疗前后HAMD-17量表减分率≥75%(或HAMD-17评分<7分)为痊愈，50%≤显著进步<75%，25%≤进步<50%，<25%为无效。有效率=(痊愈+显著进步)/40×100%。②治疗前后改良Kupperman评分的变化。③治疗前后世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分的变化。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件进行分析，正态分布的计量数据采用t检验；计数资料采用χ2检验和校正χ2检验；等级资料采用Ridit分析。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 以HAMD-17评分减分率为标准，发现心理干预结合艾司西酞普兰有效率优于HRT结合艾司西酞普兰，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2治疗前后改良Kupperman评分变化 两组患者治疗前后改良Kupperman评分变化均具有统计学差异(P<0.001)；治疗前，两组间无显著差异，而治疗后组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3治疗前后WHOQOL-BREF评分变化 两组患者治疗前后WHOQOL-BREF评分变化均具有统计学差异(P<0.001)。治疗前后，两组间均无显著差异 (P>0.05)。见表3。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)，n=40〕

表2 两组患者改良Kupperman评分比较

表3 两组患者WHOQOL-BREF评分比较

3 讨 论

围绝经期是指妇女绝经前后由于性激素减少所导致的自主神经功能紊乱、生殖系统萎缩等一系列精神及躯体症状，它是每位妇女的必经阶段；该期女性较为敏感，在或轻或重的围绝经期综合征基础上，若生活中出现某些重大事件，会加重心理负担，出现抑郁症状〔2〕。国外3次比较大型的流行病学调查发现围绝经期女性的抑郁发病率约为 30%，其发病率是女性绝经前期的3倍〔3〕；我国该病发病率约为36.1%。

有研究认为绝经期的雌二醇(E2)变化以及卵泡刺激素(FSH)的增加可能与抑郁的发生存在相关性；生殖激素T与HAMD评分存在正相关；E2与HAMD评分存在负相关〔4〕。采用HRT能够有效缓解围绝经期抑郁症〔5〕。然而Banger〔6〕研究表明外源雌激素能够有效改善血管症状，减少心血管疾病的发生率及骨质疏松的危险性，但不能有效改善抑郁等情绪问题。同时也有学者〔7〕研究比较100例围绝经期抑郁症患者与100例围绝经期无抑郁症患者的血清E2含量，发现抑郁组E2检测结果与对照组比较差异无统计学意义。

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为临床常用的抗抑郁药物，艾司西酞普兰属其新型制剂，能够强效选择性抑制突触前膜再吸收5-羟色胺，从而使突触间隙的5-羟色胺浓度增加，迅速改善抑郁症状，其临床疗效与氟西汀、丙咪嗪、阿米替林等传统药物相当〔8〕。体外研究〔9〕显示，艾司西酞普兰对P450酶各亚型几乎没有影响，药物相互作用小，不损害认知功能及精神运动，对血液、肝及肾等也不产生影响，特别适合用于联合治疗及长期治疗。

围绝经期妇女抑郁状态的发生不单由生物因素引起，同时有社会、心理原因〔10〕。随着对社会心理因素的重视，心理干预与社会支持越来越多地被运用于围绝经期抑郁症的治疗中。通过心理干预，调动患者内部力量，唤起对疾病的正确认识，提高患者心理健康状况；社会支持则促进患者与社会、家人建立联系，得到理解、关心，从而恢复患者信心，改善患者抑郁状态。

本研究发现HRT结合艾司西酞普兰改善患者激素水平，对潮热、疲倦、泌尿生殖系统等症状改善较为显著。心理干预优于改善抑郁状态，HRT优于改善躯体症状和生活质量。然而应注意长期大剂量使用HRT易引起一系列不良反应，增加心血管疾病和乳腺癌的危险性。临床可采用抗抑郁药物结合心理干预疗法，适当配合HRT治疗围绝经期抑郁症。

4 参考文献

1林守清，徐 答.女性生殖内分泌性激素补充疗法〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，1999:36-7.

2陈素兰，陈长香，马素慧，等.围绝经期妇女围绝经期综合征及抑郁的危险因素〔J〕.中国老年学杂志,2012；32 (11)：2415-6

3Bromberger JT，Matthews KA，Schott LL,etal.Depressive symptoms during the menopausal transition: the Study of Women' s Health Across the Nation (SWAN) 〔J〕.J Affect Disord, 2007；103(1-3)：267-72.

4王善凤.围绝经期妇女生殖激素水平与情绪障碍的相关性〔J〕.中国老年学杂志,2013；33(1)：150-2.

5李晓梅，肖洪涛，李晖晖，等.复方戊酸雌二醇治疗围绝经期抑郁症疗效评价〔J〕.中国妇幼保健,2005；20(10):1192-3.

6Banger J.Self-assessment of somatic symptoms during a two months period of replacement therapy in perimenopausal women〔J〕.Arch Womens Ment health,1999;1(1):183-7.

7王梦欣，宋冬玲，崔明峰.围绝经期抑郁与女性激素水平的相关性〔J〕.山东大学学报(医学版),2009；47(8):122-4.

8白树新，李 莉，王德斌，等.草酸艾司西酞普兰与氟哌噻吨美丽曲辛治疗产后抑郁症的对照研究〔J〕.河北医药，2013；35(1):46-7.

9李 堃.西酞普兰联合雌激素治疗绝经期抑郁症的疗效观察〔J〕.齐齐哈尔医学院学报,2011；32(6):865-6.

10唐晓艳.更年期抑郁症患者心理社会因素对照分析〔J〕.中国妇幼保健，2007;22(17)：2432-3.