高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择

陆 明 何卫春 党宝齐 闻 峰 徐 立 郭春华

江苏张家港市中医医院神经外科 张家港 215600



高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择

陆 明 何卫春 党宝齐 闻 峰 徐 立 郭春华

江苏张家港市中医医院神经外科 张家港 215600

目的 探讨手术时机和手术方式对高血压脑出血患者预后的影响。方法 将本院2005-08—2012-02收治的高血压脑出血患者按发病至手术时间分为2组，出血后24 h内实施手术为早期手术组，出血后24 h外实施手术为延迟手术组，每组25例。所纳入的50例患者按手术方式分为穿刺引流组(22例)和小骨窗开颅手术组(28例)。比较术后各组间格拉斯哥(GCS)评分及1 a后随访时ADL评分分级。结果 早期手术组术后第3天GCS评分显著高于延迟手术组，1 a后随访ADL评分分级Ⅰ～Ⅲ级显著多于延迟手术组(P<0.05)；术后第3天，穿刺引流组GCS评分显著高于小骨窗开颅手术(P<0.05)，但2组1 a后随访ADL评分分级无明显差异。结论 尽早对高血压脑出血患者进行手术能有效提高近期疗效和远期预后，穿刺引流术和小骨窗开颅手术对患者的预后无明显影响。

高血压脑出血；手术时机；手术方式

在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压约占60%，高血压脑出血是高血压病中最严重的并发症之一，临床上表现为突然头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语，甚至意识障碍，致残率和致死率极高[1]。研究表明，尽早对高血压脑出血进行手术能有效提高预后，降低病死率，不同手术方式的预后也存在明显差异[2-3]。本文研究了不同手术时机和术后方式对高血压脑出血患者预后的影响，以期为高血压脑出血手术时机和手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2005-08—2012-02收诊的高血压脑出血病例，按发病至手术时间分为2组，出血后24 h内实施手术为早期手术组，出血后24 h外实施手术为延迟手术组，每组25例。所有患者均有高血压史，经CT或MRI检查证实为自发性颅内出血，格拉斯哥昏迷评分(GCS)>5 分，血肿量≤50 mL。又将50例患者按手术方式分为穿刺引流组(22例)和小骨窗开颅手术组(28例)。其中早期手术组平均年龄(59.32 ±7.56)岁，GCS评分(9.52±3.01)分；延迟手术组平均年龄(61.35±7.12)岁，GCS评分(9.10±3.18)分，2组年龄及病情等基线资料比较差异无统计学意义。穿刺引流组平均年龄(60.38±7.66)岁，GCS评分(9.43±3.20)分；小骨窗开颅手术组，平均年龄(60.96±7.31)岁，GCS评分(9.22±3.08)分，2组年龄及病情等基线资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有患者入院后均给予相同的常规治疗。穿刺引流组，定位血肿中心为靶点，以距血肿中心最近垂直距离为进针深度，局部麻醉后，经皮颅骨钻孔，将穿刺针送入血肿周边，使用生理盐水冲洗引流，手术时注意穿刺点避开皮层大动脉血管及重要功能区。小骨窗开颅手术组：采用全麻或局部麻醉，以距血肿中心最近头皮处行直切口4～5 cm，颅骨钻孔窗直径3 cm左右，呈“+”字切开硬脑膜。经穿刺寻找出血肿位置后，从血肿中央开始清除血肿。

1.2.2 观察指标: 术后第3天评定格拉斯哥昏迷评分(GCS)，比较不同手术时机和不同手术方式组间患者的昏迷程度。GCS评分评估睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，3分以下者多提示脑死亡或预后极差。

对所有患者进行跟踪随访，采用ADL评分方法，统计术后1 a不同手术时机和不同手术方式组间日常生活能力差异。ADL分级法将预后分为Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级，日常生活完全恢复；Ⅱ级，可独立生活或日常生活部分恢复；Ⅲ级，需要别人帮助或借助工具可行走；Ⅳ级，重残卧床，但有意识存在；Ⅴ级，植物生存状态或死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对本次研究的数据进行统计分析。对组间患者的年龄、GCS评分等计量资料进行t检验，ADL分级等其他数据均为计数资料，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术时机对高血压脑出血GCS评分及ADL分级的影响 由表1结果可见，术后第3天早期手术组GCS评分显著高于延迟手术组(P<0.05)。1 a后随访结果显示，2组间ADL分级差异无统计学意义，但早期手术组Ⅰ～Ⅲ级20例(80.00%)显著多于延迟手术组的14例(56.00%)，P<0.05。可见尽早对高血压脑出血患者进行手术能有效提高近期疗效和远期预后。

表1 不同手术时机对高血压脑出血GCS评分 及ADL分级的影响

注：与延迟手术组比较，*P<0.05

2.2 不同手术方式对高血压脑出血GCS评分及ADL分级的影响 术后第3天穿刺引流组GCS评分显著高于小骨窗开颅手术组，P<0.05。1 a后随访结果显示，2组间ADL分级及危重病人比例差异无统计学意义。详见表2。可见采用穿刺引流术治疗高血压脑出血的近期疗效略优于小骨窗开颅手术，但从预后来看两者疗效无明显差异。

注：与小骨窗开颅手术组比较，*P<0.05

3 讨论

大多高血压脑出血患者的出血部位在脑实质内，出血到一定程度，会形成血肿，血肿形成后会压迫周围脑组织，导致血肿周围及远离血肿区域迅速出现局部脑血流下降，造成大脑缺血缺氧损伤。手术治疗高血压脑出血的目的即清除脑内血肿块，降低颅内压，促进大脑血流供应的恢复，以减少大脑缺血缺氧损伤[4-5]。

然而手术时间与高血压脑出血的预后密切相关。高血压脑出血发病后6 h周围脑组织出现海绵样变性、出血、坏死等继发性损害，且逐渐加重。侯林等[6]研究表明，在超早期使用手术干预治疗重症高血压脑出血，术后患者神经功能康复良好。苏斌[7]研究也证实了在超早期或早期采用手术干预重症高血压患者可降低致残率和致死率。本次研究结果显示，在高血压脑出血的早期(发病24 h)进行手术清除脑血肿，从近期来看能有效促进患者昏迷的改善，而从远期疗效来看则能有效提高患者的日常生活能力，降低致残率。

在手术方式的选择上，由于本次所纳入病例的血肿量<50 mL，因此我们采用穿刺引流和小骨窗开颅手术两种。穿刺引流术具有手术创伤小，操作简便，能有效清除脑内血肿块，降低颅内压的优点，但由于非直视操作可能会导致脑血肿周围脑组织和血管损伤引起二次伤害，而且无法起到止血效果[8]。小骨窗开颅术是近年来新兴的一种理想的微创手术，由于显微镜提供了良好的手术视野，能有效避免了肿块周边脑组织和细小血管受到创伤，具有小骨窗、微创、直切口、手术时间短、住院时间缩短、较快恢复的优点，而且同时具备快速电凝止血的优点，有效避免了再次出血[9-10]。本次研究结果显示，虽然小骨窗开颅手术组患者近期昏迷的改善略差于穿刺引流组，但2组患者预后无明显差异。考虑到穿刺引流存在一定的风险，建议有条件的医疗机构采用小骨窗开颅术清除脑血肿。

综上所述，高血压脑出血尽早进行手术干预能有效改善预后，对于血肿量<50 mL的患者建议采用小骨窗开颅术清除脑血肿。

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(收稿2013-08-12)

Observation on the timing of surgery and surgical approach for the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

LuMing,HeWeichun,DangQibao,WenFeng,XuLi,GuoChunhua

DepartmentofNeurosurgery,TCMHospitalofZhangjiagangCity，Zhangjiagang215600，China

Objective To investigate the influence of timing of surgery and surgical approach on the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods Patients with hypertensive intracerebral hemorrhage from August 2005 to February 2012 were divided into early surgery group(surgery within 24h after the bleeding,25 cases )and delayed surgery group(surgery after 24h after the bleeding,25 cases)，then the 50 patients were divided into puncture drainage group with 22 cases and small bone window craniotomy group with 28 cases by surgical approach. The Glasgow Coma Scale score (GCS) and ADL score of two groups were compared. Results The GCS of early surgery group at 3rd day after the treatment were higher than delayed surgery group's，and the total cases of ADL score gradeⅠ～Ⅲ in early surgery group were morer than those in delayed surgery group's after one year follow-up, allP<0.05. The GCS of puncture drainage group at 3rd day after the treatment were higher than small bone window craniotomy group's (P<0.05), but there was no significant difference of ADL score grading between two groups after one year follow-up. Conclusion The early surgery can improve the efficacy and long-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage, and there is no significant effect of puncture drainage and small bone window craniotomy on the prognosis of patients.

Hypertensive intracerebral hemorrhage；Timing of surgery ；Surgical approach

R743.34

A

1673-5110(2014)01-0024-03