不同治疗时间以等速肌力训练为主的综合疗法对膝骨关节炎的疗效对比

雒晓甜+++++梁英++++张继峰

[摘要] 目的 研究等速肌力训练为主、结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术的综合疗法改善膝骨关节炎疼痛及生活能力的疗效。 方法 采用随机数字表法将55例膝骨关节炎患者分为观察组和对照组，观察组给予等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术治疗的综合疗法，对照组仅指导患者进行家庭自我踝泵训练，并按照试验方案定期复查。在治疗前，治疗4、8周后，分别采用视觉模拟评分法（VAS）、WOMAC简明健康调查量表进行患膝疼痛及日常生活能力状况的疗效评估。 结果 治疗4周后，观察组膝关节疼痛的VAS、WOMAC评分较治疗前及对照组明显下降（P<0.05）；治疗8周后，观察组膝关节疼痛的VAS、WOMAC评分呈持续下降趋势，且较对照组明显下降（P<0.05）；对照组治疗4周后的VAS、WOMAC评分与治疗前比较差异无统计学意义，治疗8周后的VAS、WOMAC评分与治疗前、治疗4周后比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 随着治疗时间的延长，以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术的综合疗法对缓解膝骨关节炎患膝疼痛、改善日常生活能力具有更好的治疗效果。

[关键词] 膝骨关节炎；等速肌力训练；康复

[中图分类号] R684.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（c）-0052-04

Effect comparison of different treatment time using combination therapy based upon isokinetic musle strength training on patients with knee osteoarthritis

LUO Xiao-tian1 LIANG Ying2▲ ZHANG Ji-feng1

1.Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,China;2.Department of Rehabilitation Medicine,Shanxi Big Hospital Affliated to Shanxi Medical University,Taiyuan 030032,China

[Abstract] Objective To investigate the effects of combination therapy including isokinetic muscle strength training,intra-articular injection of sodium hyaluronate and joint mobilization to improve pain and life skills on patients with knee osteoarthritis. Methods 55 patients with knee osteoarthritis were divided into the observation group and the control group by using random digit table.The observation group was treated with isokinetic muscle strength training,articular injection of sodium hyaluronate and joint mobilization treatment,while the control group only was given family guidance of self ankle pump training and periodic review in accordance with the test program.The visual analogue scale (VAS) score for pain and WOMAC condensed health survey were used to evaluate knee pain and daily living skills of the patients before treatment and after 4 weeks,8 weeks treatment respectively. Results After 4 weeks treatment,knee pain VAS score and WOMAC score of the observation group than those before treatment and the control group was significantly decreased (P<0.05),after 8 weeks treatment,knee pain VAS score and WOMAC score of the observation group continued a downward trend (P<0.05) and there was a statistical difference between the two groups (P<0.05). Above-mentioned score of the control group before treatment was compared with after 4 weeks treatment,and there was no statistical difference (P>0.05),above-mentioned score of the control group after 8 weeks treatment was compared with before treatment and after 4 weeks treatment,and there was a statistical difference (P<0.05). Conclusion With the extension of treatment time,combination therapy including isokinetic muscle strength training,intra-articular injection of sodium hyaluronate and joint mobilization has a better therapeutic effect to alleviate knee pain and improve daily living skills of patients with knee osteoarthritis.

[Key words] Knee osteoarthritis;Isokinetic strength training;Rehabilitation

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常见的膝部疾病，患者的运动功能和日常生活能力受到严重影响。2012 年膝关节炎流行病学调查显示，KOA患病率为 67.12%，较 2002 年增长了15.34%，66～70岁年龄段人群 KOA患病率最高达 81.18%[1]。与10年前相比，KOA患病率显著增长，严重影响患者的生活质量，也给社会带来沉重的负担，随着中国人口的不断老龄化，这一问题也越显突出，因此，积极做好中老年人膝骨关节炎的防治工作具有极其重要的临床意义。本研究探讨以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术的综合疗法在不同治疗时间对改善KOA患膝疼痛及功能状态的缓解程度，以便为KOA的治疗提供相应的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月~2013年10月山西大医院康复医学科门诊及住院部收治且符合标准的KOA患者55例，诊断参照美国风湿病学会2001年制订的KOA诊断标准及纳入、排除标准[2]，所有患者均拍摄膝关节正、侧、轴位 X线片，选取患者的X线拍摄结果均为Kellgren-Lawranc分级标准的1、2级[3]。通过山西大医院伦理委员会认可，经患者知情同意，并签署知情同意书后，将上述入选患者按接诊次序分为两组，观察组29例，对照组26例。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者的一般资料（x±s）

1.2 治疗方法

观察组给予等速肌力训练，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术治疗的综合疗法，对照组仅指导患者进行家庭自我踝泵训练。

等速肌力训练：选用ISOMOVE等速运动系统（意大利Tecnobody公司），训练时患者取坐位，以患侧膝关节屈曲为准备体位。具体训练方案参照文献[4]，即患者在等速肌力训练系统上进行患膝关节屈、伸肌群等速向心-离心运动，每组训练包括60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s共10个角速度，每种角速度均连续练习10次膝等速屈、伸动作，每次调整角速度后休息30 s，每天完整训练1组（共包含10个角速度），每周训练6 d，共训练4周。

膝关节腔内注射玻璃酸钠：选取髌骨外下方关节间隙作为注射点，按无菌操作标准进行膝关节注射，待针头进入关节腔后，回抽确认无血液抽出，注入2.0 ml的玻璃酸钠，注射完毕后嘱患者缓慢屈伸膝关节，每周五15：00~18：00时注射1次，共4次[5]。

关节松动术：松动手法以Maitland手法为主，治疗时患者取坐和卧位，分别对股胫关节行前后向滑动、后前向滑动，髌股关节行头向尾滑动、尾向头滑动、侧方滑动、旋转滑动，胫股关节行长轴牵引、伸膝摆动等松动手法。每个松动动作持续约20 s，重复5~8次。根据患者疼痛和僵硬的程度以及身体状况选用Ⅰ~Ⅳ级手法。

1.3 疗效评价方法

分别于治疗前，治疗4、8周后评定两组患者的疗效。

1.3.1 VAS疼痛评分采用目测类比评分（visual analogue scale，VAS）法对膝关节疼痛程度评定。0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈。VAS疼痛评分越低，表明疼痛越轻。采用VAS加权计算进行疗效评估[6]。加权值计算公式：VAS加权值=（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。优：VAS加权值≥75%；良：VAS加权值为50%~74%；可：VAS加权值为25%~49%；差：VAS加权值≤24%。

1.3.2 生活质量评定采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）评分表进行评定。WOMAC得分范围：疼痛0～500分、僵硬0～200分、困难0～1700分，总分0~2400分。得分数值越高，表明膝关节炎患者的病情越严重。

以上评价指标由两位非本课题组的副主任医师行盲法评估，取平均值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13. 0统计学软件包进行数据分析，计量资料以x±s表示，各组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组受试对象治疗前后测得各指标变化服从正态分布，方差齐。

2.1 两组治疗前后膝关节VAS评分的比较

治疗前，两组的膝关节疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组治疗4周后的VAS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗4周后的VAS评分明显降低（患者的膝关节疼痛明显缓解），与治疗前、对照组比较，差异有统计学义（P<0.05）。对照组治疗8周后的VAS评分与治疗前、治疗4周后比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗8周后的VAS评分明显降低，与治疗前、治疗4周后、对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后膝关节VAS评分的比较（分，x±s）

与同组治疗前比较，*P<0.05；与同组治疗4周后比较，#P<0.05；与对照组同时间比较，▲P<0.05

2.2 两组临床疗效的比较

两组治疗8周后的优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组临床疗效的比较[n（%）]

与对照组治疗8周后比较，*P<0.05

2.3 两组治疗前后WOMAC评分的比较

治疗前，两组的WOMAC评分差异无统计学意义（P>0.05）；对照组治疗4周后的WOMAC评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗4周后的WOMAC评分明显降低，与治疗前、对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗8周后的WOMAC评分与治疗前、治疗4周后比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗8周后的WOMAC评分与治疗前、治疗4周后、对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）（P<0.05）（表4）。

表4 两组治疗前后WOMAC评分的比较（分，x±s）

与同组治疗前比较，*P<0.05；与同组治疗4周后比较， #P<0.05；与对照组同时间比较，▲P<0.05

3 讨论

KOA是一种以关节软骨变性、丢失及关节周围、软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎疾病[7]，这些病理变化引起关节疼痛及关节功能的降低和丧失。近30年来，众多研究学者发现，等速肌力训练技术能够提供确实的量化结果，在肌力的评价上具有相对较高的可靠性[8-10]，是目前评定肌肉功能的最优选择，但这些研究大多集中在单一使用等速肌力训练疗法观察其康复效果上，故本文的研究将等速肌力训练与玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术结合起来研究其不同治疗时间对KOA的临床疗效。

KOA发生时，关节液中玻璃酸钠的浓度降低，当关节腔内注射玻璃酸钠后，使此物质含量提高，可发挥其润滑作用，保护关节软骨，增快关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛，增加关节活动度[11]。Kawasaki等[12]应用关节腔注射玻璃酸钠治疗KOA 120例，半年后也发现该法可以明显缓解关节疼痛及改善关节功能，但美国骨科医师协会（AAOS）发布最新的2013版《膝关节骨性关节炎临床实践指南第2版》对待症状性KOA患者强烈反对关节腔内注射玻璃酸钠（黏度补充治疗），他们认为，尽管很多研究表明，使用高分子量玻璃酸钠治疗KOA的效果差异有统计学意义，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准[13]，因此不具有临床差异；AAOS认为最小临床意义变化值才是评估这类研究的最佳方法。目前尚未制订出一个统一的、适用于不同情况的最小临床意义变化值判断标准[14]，本研究应用专家意见法，常用技术是Delphi法。经过我们的临床观察发现，关节腔内注射玻璃酸钠对Kellgren-Lawranc分级标准为1、2级的患者的治疗效果良好，达到了最小临床意义变化值，但是对于3、4级的患者治疗效果欠佳，因此在本研究中，选用分级为1、2级的患者。我们推测造成这一疗效悬殊的原因是KOA患者关节腔注射玻璃酸钠的治疗效果与患者KOA的Kellgren-Lawranc分级及这一药物注射剂量有一定的相关性，应根据患者Kellgren-Lawranc分级的不同，选择相对应的剂量进行注射，因此，我们认为关节腔注射玻璃酸钠只是膝关节炎治疗的重要方法之一，有效地结合膝周屈伸肌群肌力训练及关节松动术的综合疗法对改善患膝疼痛及日常生活活动的能力才具有更全面的作用，才可能是治疗KOA更优的方法。

较多研究认为，膝骨关节炎性疼痛促使关节周围肌肉萎缩，肌力下降，而肌肉萎缩肌力下降又导致关节不稳，胫股关节、髌股关节面应力分布异常，加速了膝骨关节炎恶化[15]。袁淑娟等[16]研究后证实，肌力训练能够增强KOA患者膝关节周围肌力，有利于膝痛、肿胀减轻及关节功能改善，因此，在本实验中，在给予关节腔注射玻璃酸钠润滑关节腔后，又给予关节松动技术，是因为其可以改善关节局部的血液循环，松解关节周围软组织粘连，有助于关节恢复正常活动度，但是它不能有效地增强膝周肌群肌肉力量，提高膝关节的运动功能，所以难以获得稳定的疗效。Jan等[17]发现，不同负荷的等速肌力训练均可减轻KOA患者的疼痛，提高膝关节的运动功能。同时Nelson等[18]研究也发现，等速肌力训练可明显提高KOA患者关节的稳定性，而膝关节稳定性的维持主要依靠关节周围拮抗肌肌肉力量的平衡；与之相似，Maurer 等[19]也发现等速运动能够减轻KOA 患者的疼痛，同时对于改善KOA 患者的膝关节活动度和功能是有益的，因此再联合运用等速肌力训练则可以有效减轻患膝疼痛并恢复膝关节的功能活动，从而阻断或缓解膝骨关节炎的恶性循环，取得较为长期的效果，因此在本实验中，给予观察组患者以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术治疗的综合疗法，本实验的研究结果也同样证明这一综合治疗方法的有效性，观察组在4周及8周治疗后均能明显改善KOA患者的患膝疼痛、日常生活的困难程度，并且8周的治疗效果明显优于4周的治疗效果，即疼痛、日常生活困难程度改善的幅度大多明显高于治疗4周的效果。对照组患者仅遵医嘱进行家庭自我踝泵训练，治疗4周后，膝关节疼痛的VAS评分、WOMAC评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其可能原因是KOA是一种慢性进展性疾病，家庭自我踝泵训练对于KOA的起效时间较长，且本研究样本量偏少，研究周期相对较短，从而导致治疗作用未能完全显现，治疗8周后，上述指标与治疗前及治疗4周后比较差异有统计学意义，考虑主要是随着治疗时间的延长，踝泵训练促进肌肉收缩运动，加快血液回流，肌肉泵的作用[20]得到一定程度的显现。

综上所述，随着治疗时间的延长，以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术的综合疗法对缓解KOA患膝疼痛、改善日常生活能力具有更好的治疗效果，而其长期影响尚待进一步研究。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-03-05本文编辑：许俊琴）

较多研究认为，膝骨关节炎性疼痛促使关节周围肌肉萎缩，肌力下降，而肌肉萎缩肌力下降又导致关节不稳，胫股关节、髌股关节面应力分布异常，加速了膝骨关节炎恶化[15]。袁淑娟等[16]研究后证实，肌力训练能够增强KOA患者膝关节周围肌力，有利于膝痛、肿胀减轻及关节功能改善，因此，在本实验中，在给予关节腔注射玻璃酸钠润滑关节腔后，又给予关节松动技术，是因为其可以改善关节局部的血液循环，松解关节周围软组织粘连，有助于关节恢复正常活动度，但是它不能有效地增强膝周肌群肌肉力量，提高膝关节的运动功能，所以难以获得稳定的疗效。Jan等[17]发现，不同负荷的等速肌力训练均可减轻KOA患者的疼痛，提高膝关节的运动功能。同时Nelson等[18]研究也发现，等速肌力训练可明显提高KOA患者关节的稳定性，而膝关节稳定性的维持主要依靠关节周围拮抗肌肌肉力量的平衡；与之相似，Maurer 等[19]也发现等速运动能够减轻KOA 患者的疼痛，同时对于改善KOA 患者的膝关节活动度和功能是有益的，因此再联合运用等速肌力训练则可以有效减轻患膝疼痛并恢复膝关节的功能活动，从而阻断或缓解膝骨关节炎的恶性循环，取得较为长期的效果，因此在本实验中，给予观察组患者以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术治疗的综合疗法，本实验的研究结果也同样证明这一综合治疗方法的有效性，观察组在4周及8周治疗后均能明显改善KOA患者的患膝疼痛、日常生活的困难程度，并且8周的治疗效果明显优于4周的治疗效果，即疼痛、日常生活困难程度改善的幅度大多明显高于治疗4周的效果。对照组患者仅遵医嘱进行家庭自我踝泵训练，治疗4周后，膝关节疼痛的VAS评分、WOMAC评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其可能原因是KOA是一种慢性进展性疾病，家庭自我踝泵训练对于KOA的起效时间较长，且本研究样本量偏少，研究周期相对较短，从而导致治疗作用未能完全显现，治疗8周后，上述指标与治疗前及治疗4周后比较差异有统计学意义，考虑主要是随着治疗时间的延长，踝泵训练促进肌肉收缩运动，加快血液回流，肌肉泵的作用[20]得到一定程度的显现。

综上所述，随着治疗时间的延长，以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术的综合疗法对缓解KOA患膝疼痛、改善日常生活能力具有更好的治疗效果，而其长期影响尚待进一步研究。

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（收稿日期：2014-03-05本文编辑：许俊琴）

较多研究认为，膝骨关节炎性疼痛促使关节周围肌肉萎缩，肌力下降，而肌肉萎缩肌力下降又导致关节不稳，胫股关节、髌股关节面应力分布异常，加速了膝骨关节炎恶化[15]。袁淑娟等[16]研究后证实，肌力训练能够增强KOA患者膝关节周围肌力，有利于膝痛、肿胀减轻及关节功能改善，因此，在本实验中，在给予关节腔注射玻璃酸钠润滑关节腔后，又给予关节松动技术，是因为其可以改善关节局部的血液循环，松解关节周围软组织粘连，有助于关节恢复正常活动度，但是它不能有效地增强膝周肌群肌肉力量，提高膝关节的运动功能，所以难以获得稳定的疗效。Jan等[17]发现，不同负荷的等速肌力训练均可减轻KOA患者的疼痛，提高膝关节的运动功能。同时Nelson等[18]研究也发现，等速肌力训练可明显提高KOA患者关节的稳定性，而膝关节稳定性的维持主要依靠关节周围拮抗肌肌肉力量的平衡；与之相似，Maurer 等[19]也发现等速运动能够减轻KOA 患者的疼痛，同时对于改善KOA 患者的膝关节活动度和功能是有益的，因此再联合运用等速肌力训练则可以有效减轻患膝疼痛并恢复膝关节的功能活动，从而阻断或缓解膝骨关节炎的恶性循环，取得较为长期的效果，因此在本实验中，给予观察组患者以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术治疗的综合疗法，本实验的研究结果也同样证明这一综合治疗方法的有效性，观察组在4周及8周治疗后均能明显改善KOA患者的患膝疼痛、日常生活的困难程度，并且8周的治疗效果明显优于4周的治疗效果，即疼痛、日常生活困难程度改善的幅度大多明显高于治疗4周的效果。对照组患者仅遵医嘱进行家庭自我踝泵训练，治疗4周后，膝关节疼痛的VAS评分、WOMAC评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其可能原因是KOA是一种慢性进展性疾病，家庭自我踝泵训练对于KOA的起效时间较长，且本研究样本量偏少，研究周期相对较短，从而导致治疗作用未能完全显现，治疗8周后，上述指标与治疗前及治疗4周后比较差异有统计学意义，考虑主要是随着治疗时间的延长，踝泵训练促进肌肉收缩运动，加快血液回流，肌肉泵的作用[20]得到一定程度的显现。

综上所述，随着治疗时间的延长，以等速肌力训练为主，结合玻璃酸钠关节腔注射及关节松动术的综合疗法对缓解KOA患膝疼痛、改善日常生活能力具有更好的治疗效果，而其长期影响尚待进一步研究。

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（收稿日期：2014-03-05本文编辑：许俊琴）