温通针法治疗腰椎间盘突出症远期疗效观察

李 伟，崔记敏，金如锋，段金伟，胡秋生

(1.河北省以岭医院康复科，河北 石家庄 050091；2.上海中医药大学基础医学院预防医学与卫生统计学教研室，上海 201203)

温通针法治疗腰椎间盘突出症远期疗效观察

李 伟1，崔记敏1，金如锋2，段金伟1，胡秋生1

(1.河北省以岭医院康复科，河北 石家庄 050091；2.上海中医药大学基础医学院预防医学与卫生统计学教研室，上海 201203)

目的比较温通针法与平补平泻针法治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的远期疗效。方法将160例LDH患者按数字随机表法随机分为对照组和治疗组，每组80例。治疗组应用温通针法，对照组应用平补平泻针法，两组均每日治疗1次，15次为1个疗程。治疗前后采用改良日本骨科协会(Meliorate-Japanese orthopaedic association，M-JOA)下腰痛评分法、简化McGill量表分别对两组患者进行评分；治疗15 d后及治疗3个月后，分别观察两组临床疗效。结果治疗15 d后及治疗3个月后，两组M-JOA评分，简化McGill量表的PRI、VAS和PPI因子评分均较治疗前显著降低(P<0.01)；治疗3个月后，治疗组简化McGill量表的VAS和PPI因子评分下降值显著大于对照组(P<0.01)；治疗15 d后和治疗3个月后，治疗组临床疗效均显著优于对照组(P<0.05，或P<0.01)。结论温通针法对LDH的远期疗效优于平补平泻针刺方法。

腰椎间盘突出症；温通针法；改良日本骨科协会下腰痛评分法；简化McGill量表

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)临床表现为腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列症状。其主要病理机制为腰椎间盘变性突出引起脊柱不稳，造成其周围的神经组织受压迫，从而导致周围肌肉筋膜等软组织受损伤而出现本症。本研究采用随机对照临床研究对温通针法治疗LDH的效果进行评估，结果如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 依据国家中医药管理局颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[1]制定。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发生于青壮年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。⑥X线片检查提示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘变窄或前窄后宽，相邻边缘有骨赘增生；CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.2 纳入标准 ①有腰痛或下肢放射痛或下肢麻木，CT示椎间盘突出；②年龄18～65周岁；③两个月内未使用激素类及抗风湿类药物者；④自愿接受并配合针刺治疗者。

1.3 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；合并严重心脑血管、肝、肾等疾病者；神经症及精神病患者；腰椎间盘突出物钙化、侧隐窝狭窄、椎管狭窄、腰椎肿瘤、结核、滑脱，未能坚持治疗，影响资料收集和疗效评定者。

1.4 一般资料 160例病例均为2010年6月至2013年4月河北以岭医院康复科门诊患者，符合本研究诊断标准、纳入标准。采用随机数字表法将入选病例分为治疗组和对照组，其中治疗组和对照组各80例。治疗组男38例，女42例；年龄21～65岁，平均年龄(43.76±9.40)岁；病程1～90 d，中位病程7.5 d。对照组男41例，女39例；年龄20～65岁，平均年龄(43.58±9.31)年；病程1～90 d，中位病程15.0 d。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组：给予温通针法[2]治疗。主穴：肾俞、大肠俞、关元俞、环跳、阿是穴。配穴：以太阳经症状为主者取患侧委中、昆仑；以少阳经症状为主者取患侧风市、阳陵泉、绝骨、阿是穴。患者取俯卧位，常规皮肤无菌操作后拇指或食指切按穴位，右手将针刺入穴内，候气至，左手加重压力，右手拇指用力向前捻按9次，使针下沉紧，针尖拉着有感应的部位连续小幅度重插轻提9次，拇指再向前连续捻按9次，针尖顶着有感应的部位推弩守气，使针下继续沉紧，同时押手施以关闭法，以促使针感传至病所，守气1～3 min，留针30 min后缓慢出针按压针孔。每天1次，15次为1个疗程。共治疗1个疗程，治疗15 d后、治疗后3个月分别进行疗效评价。

2.1.2 对照组：给予平补平泻针法治疗。选穴同治疗组，患者取俯卧位，常规皮肤无菌操作后拇指或食指切按穴位，右手将针刺入穴内，候气至，用平补平泻针法，留针30 min，疗程同治疗组。

2.2 疗效评价及标准

2.2.1 改良日本骨科学会(Meliorate-Japanese orthopaedic association，M-JOA)下腰痛评分法[3]：共30分，评分越高，下腰痛的病情越重。病情轻度：M-JOA总分≤10分；病情中度：M-JOA总分11～20分；病情重度：M-JOA总分21～30分。病情改善率=(治疗前M-JOA评分-治疗后M-JOA证分)/治疗前M-JOA评分×100%。疗效分4级：改善率≥75%者为优，≥50%且<75%者为良，≥30%且<50%者为可，<30%者为差。

2.2.2 简化McGill评分：采用国际公认的描述与测量疼痛的简化McGill评定量表对患者治疗前后的疼痛进行评分。于治疗前及疗程结束后，分别由不参加临床治疗的第三者采用简化McGill量表进行盲法评价。简化McGill量表包括3个因子，即疼痛分级指数(pain rating index，PRI)、视觉模拟量表(visual analogous scale，VAS)和现有疼痛强度(present pain intensity，PPI)。

2.3 统计学方法 所有资料采用SPSS 17.0软件包进行整理分析。双人双次录入数据，核对无误后用于统计学分析。同组不同时点均数比较采用重复测量数据的方差分析；两组治疗3个月后与治疗前的差值均数比较，采用两个独立样本t检验；等级资料采用秩和检验(Mann-WhitneyU检验)。显著性水准α=0.05。

3 结果

3.1 治疗前后两组M-JOA下腰痛评分比较 治疗15 d后及治疗3个月后，两组M-JOA下腰痛评分均较治疗前显著减少(P<0.01)，表明两种方法均可改善患者的疼痛症状。治疗3个月后，两组M-JOA下腰痛评分下降值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 治疗前后两组M-JOA下腰痛评分比较

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；
与同组治疗15 d后比较，△△P<0.01。

3.2 治疗前后两组简化McGill量表PRI、VAS和PPI因子评分比较 治疗15 d后及治疗后3个月，两组PRI、VAS和PPI因子评分均较治疗前显著降低(P<0.01)。治疗3个月后，两组PRI评分下降值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组VAS和PPI评分下降值显著大于对照组(P<0.01)。见表2。

3.3 两组临床疗效比较 经Mann-WhitneyU检验，治疗15 d及治疗3个月后，两组临床疗效分布比较，差异均具有统计学意义(P<0.05，或P<0.01)，提示在改善患者主观症状、客观体征及日常生活能力方面，治疗组优于对照组。见表3。

3.4 不良反应观察 有5例患者出现皮下血肿，治疗组3例，对照组2例。所有病例未出现晕针、感染以及其他不良反应。

4 讨论

LDH系腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出等刺激或压迫神经根或马尾神经所致的综合症状群，是临床引起腰腿痛的常见原因，是针灸临床常见病、多发病。实践证明针灸对该病的治疗是有效的，特别是在改善临床症状方面优于其他疗法，但是在针灸疗法的临床研究中，有关针刺手法的研究较少，且疗效评价标准不一。LDH引起腰腿痛的机制目前尚无统一认识，人们从不同角度对LDH的病因病理进行了研究，提出了诸如神经根减压学说、黏连松解学说、平衡调整学说、调和气血学说等许多假说[4]，但目前多数学者认为LDH的发病机制主要是由于机械压迫神经根，化学神经根炎和自身免疫刺激所致。临床实践证实保守治疗对本病疗效肯定。

表2 治疗前后两组简化McGill量表PRI、VAS、PPI因子评分比较

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；与同组治疗15 d后比较，△△P<0.01；与对照组差值比较，##P<0.01。

表3 两组临床疗效比较

中医学中并无LDH的病名，可归属中医学“痹证”“腰痛”范畴。《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”中医认为其主要的病机是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿经络痹阻而产生疼痛、麻木、无力。本课题组根据中医针灸学经脉所过、主治所及的选穴原则，取肾俞壮腰益肾，以固其本；关元俞、大肠俞、腰阳关、环跳、风市、委中以疏调局部经脉、络脉及经筋之气血，温经通络止痛。尤其椎旁痛点阿是穴的运用，在温通针法作用下，许多患者针后即觉快然，即时镇痛效果明显。绝骨治疗小腿外侧麻木效果好。昆仑为足太阳膀胱经的经穴，《铜人腧穴针灸图经》谓昆仓穴“主腰尻脚气……腰脊内引痛”。温通针法以经络的传导为依据，通过腧穴对经气进行疏调或振奋的作用及血与气的关系即“气行则血行，气旺则血旺”的理论，确立固本清源、温通的治疗大法。从现代的实验研究可以看出，针灸治疗LDH效果好，主要与以下因素有关：针刺可促进和加强神经传导的恢复，促使硬膜囊及周围软组织的充血和水肿消退，有利于缓解脊髓和神经根的压迫刺激[5]；另一方面针刺能抑制大脑皮质疼痛中枢，阻断神经递质受体的传导，增强镇痛作用，此外针刺还可以通经脉，解除局部肌肉痉挛，提高免疫力及对内分泌腺的功能影响。

温通针法是郑魁山独创的特色针刺手法，由热补针法[6]激发的经气，通过左手关闭推弩，右手推弩行气，通过经络传导使经气源源不断地传向病所，推动气血的运行，从而达到消散壅滞、温通经脉的作用[7]。古人云：“气至而有效。”本研究显示：温通针法与平补平泻针法均能改善LDH症状，其中温通针法在临床疗效和止痛方面明显优于普通针刺，且远期疗效亦优于平补平泻针法(P<0.05，或P<0.01)，说明针刺治疗过程中采用复合行针手法可以有效地解决因LDH引发的疼痛、板滞、活动欠利等症状，从而提高患者的生活质量。这一结果与既往文献[8-9]记载的不同针刺手法产生不同针刺效应一致。国内学者对温通针法的研究较多，用其治疗LDH亦有报道。但笔者在本次研究中采用M-JOA评分法和McGill评定表，对LDH患者的日常生活工作能力及感觉项、情感项进行综合评估，较之其他疗效评定方法更为全面。

针灸治疗LDH具有可靠的临床疗效，采用温通针法能够提高远期临床疗效，具有临床推广价值。

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[5]Porter RW.Spinal stenosis and neurogenic claudication[J].Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(17)：2046-2052.

[6]郑魁山.郑氏针灸全集[M].北京：人民卫生出版社，2000：535-548.

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[8]张勇，张翠平，牛志勇.从补虚泻实探讨手法实质[J].中国针灸，2003，23(3)：245-247.

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Long-termEfficacyofWarmAcupunctureinTreatmentofLumbarDiscHerniation

LIWei1,CUIJi-min1,JINRu-feng2,DUANJin-wei1,HUQiu-sheng1

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,YilingHospitalofHebeiProvince,HebeiShijiazhuang050091,China; 2.DepartmentofPreventiveMedicineandMedicalStatistics,SchoolofBasicMedicalSciences,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

ObjectiveTo compare the long-term efficacy of warm acupuncture versus neutral supplementation and draining method in the treatment of lumbar disc herniation (LDH).MethodsA total of 160 LDH patients were randomly divided into control group (n=80) and treatment group (n=80) using a random number table. The treatment group

warm acupuncture, while the control group received acupuncture by neutral supplementation and draining. Treatment was performed in each group once daily, and each course of treatment was 15 days. Before and after treatment, modified Japanese Orthopaedic Association (M-JOA) low back pain score and short-form McGill Pain Questionnaire were used to evaluate patients’ conditions in the two groups. The treatment outcomes of the two groups were assessed after 15 days and 3 months of treatment.ResultsAfter 15 days and 3 months of treatment, both groups showed significant decreases in M-JOA score and the pain rating index score, visual analogue scale (VAS) score, and present pain intensity (PPI) score of short-form McGill Pain Questionnaire (P<0.01); after 3 months of treatment, the treatment group had significantly higher decreases in VAS and PPI scores (P<0.01); after 15 days and 3 months of treatment, the treatment group had a significantly better treatment outcome than the control group (P<0.05 orP<0.01).ConclusionWarm acupuncture has better long-term efficacy than neutral supplementation and draining method in treating LDH.

lumbar disc herniation; warm acupuncture; modified Japanese Orthopaedic Association low back pain score; short-form McGill Pain Questionnaire

河北省中医药管理局课题(2012108)

李伟(1976-)，男，副主任中医师

R681.5+5

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.014

2014-05-08)