冠状动脉旁路移植术后延长辅助通气与远期心原性死亡的相关性研究

吴慧，胡盛寿，郑哲，袁昕，侯剑峰，陈祖君，姚垚

冠状动脉旁路移植术后延长辅助通气与远期心原性死亡的相关性研究

吴慧，胡盛寿，郑哲，袁昕，侯剑峰，陈祖君，姚垚

目的:分析冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者延长机械通气（PMV）与远期心原性死亡的相关性研究。

方法:回顾性分析我院2006-01-01至2008-12-31行单纯CABG术的4 022例患者，按机械通气时间分为常规辅助通气时间≤12 h组（常规组， n=1 764），助辅通气时间＞12 h组（PMV组, n=2 205），远期随访终点事件：全因死亡、心原性死亡、主要心脑血管不良事件（MACCE）、心绞痛发作、因心脏病再次入院，多因素Cox回归分析PMV与终点事件发生之间的关系。

结果： PMV组较常规组比较，PMV与远期随访心原性死亡（HR=2.54, 95% CI 1.14～5.66）、因心脏病再次入院（HR=1.36,95% CI 1.10～1.69）的风险升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；PMV与远期随访心绞痛发作（HR=1.29, 95% CI 0.99～1.68）的风险临界相关（P=0.05）；PMV与远期随访全因死亡（HR=1.38, 95% CI 0.83～2.29）和MACCE事件（HR=1.20, 95% CI 0.93～1.55）的风险，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论： PMV显著增加了患者远期心原性死亡及因心脏病再次入院的风险。

冠状动脉旁路移植术；机械通气；远期随访；死亡率；主要心脑血管不良事件

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:216.)

延长机械通气（PMV）是冠状动脉旁路移植术(CABG)术后常见的并发症[1]，可以直接导致患者住院时间、重症监护病房（ICU）停留时间延长，住院费用增加[2-5]，出院后生活质量下降[6，7]，我们的前期研究也进一步证实了PMV与患者术后相关或其它并发症及主、次要事件的显著相关性[8]。国外相关研究指出PMV增加CABG患者的近、远期死亡率及相关并发症的发生率，而国内目前其他机构对于CABG患者PMV的研究仅止于危险因素，且样本量小、非单一术式，更未与临床终点事件相结合进行分析。本研究就辅助通气时间对4 022例单纯CABG患者远期随访进行回顾性分析CABG患者PMV与远期心原性死亡的相关性。

1 资料和方法

研究对象: 收集我院2006-01-01至2008-12-31行单纯CABG术的4 022例患者，其中男性3 258例（81.0%），女性764例（19.0%），年龄20～93岁，平均年龄（61.1±9.2）岁。常温非体外循环2 429例（60.4%），体外循环1 593例（39.6%）。排除标准：同期行瓣膜置换术、先心病矫治术、左心室室壁瘤手术、室间隔穿孔修补、心脏损伤修复、心脏肿瘤切除术、心房颤动(房颤)治疗手术、起搏器植入术、主动脉瘤及其他大血管手术、联合冠状动脉（冠脉）介入手术、细胞移植、血栓清除、胸腺切除、冠脉内膜剥脱术、冠脉介入治疗意外急诊CABG。术前、术中、术后的变量参照以往的文献[6,9,10]作为研究参数。

麻醉方案及手术方法： 依托咪酯、芬太尼、维库溴铵麻醉诱导，术中丙泊酚维持，常温加用异氟醚吸入，必要时追加芬太尼及维库溴铵。正中切口，选择左乳内动脉、大隐静脉、桡动脉为桥血管。患者术后均进入心外科监护室，早期使用丙泊酚镇静、呼吸机辅助呼吸、血流动力学监测、及必要时水、电解质、酸碱平衡调整、止血、循环支持治疗。

拔管流程：分别采用PB-840（Puritan-Bennett Corporation，美国 ）、Maquet Servo-i(迈柯唯，上海 )、Drager Saving（Drager Medical AG & Co.KG，德国）三种呼吸机，常规同步间歇指令通气模式为机械通气，初始设置：潮气量8 ml/kg (体重＜80 kg)，8 ml×(身高-105）cm (体重≥80 kg)，呼吸频率12次/min，吸入氧浓度0.8，吸呼比（I:E）=1:2，压力支持（PS） 10 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸末正压（PEEP） 2 mm Hg，随后根据患者的血气监测调整。拔管指征：清醒、有指令应答，肌力及血气良好，自主呼吸好、气道分泌物少，血流动力学稳定、无恶性心律失常及影响血流动力学稳定的心律失常发生，无过多胸液引流。

延长机械通气的定义及分组：PMV时间：根据既往文献[11-13]及本研究数据中辅助通气时间的中位数为13h，定义PMV时间为＞12 h，因此本文PMV即为单纯CABG后机械辅助通气时间大于12h的辅助通气治疗。据此将4 022例患者分为两组: 机械辅助通气时间≤12 h者为常规辅助通气时间组（常规组，n=1 764），辅助通气时间＞12 h者为PMV组 （PMV组，n=2 205）。

随访时间及方法：随访时间2008-01-07至2010-08-05，随访时间 0.6～3.6年，平均（1.8±0.5）年。患者远期随访通过电话、信件或门诊复查的方式进行，通过患者或家属叙述及医学资料记载证实死亡、主要心脑血管不良事件（MACCE）。全因死亡：指患者出院后随访期间内任何原因引起的死亡，包括神经系统、循环系统、肿瘤、感染等原因及原因不明死亡。MACCE：指出现心原性死亡、心肌梗死、再血管化、卒中其中一项或多项心脑血管并发症的综合评价指标。心原性死亡：指心脏性猝死、致死性心肌梗死、心力衰竭或其他心脏原因导致的死亡。心绞痛发作：术后患者再次发生胸骨后疼痛，硝酸甘油可缓解，心电图有典型缺血性改变。因心脏病再次入院：患者术后因心脏原因再次住院治疗，包括心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心绞痛等。

统计学方法：采用SAS软件 9.1.3进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分构成比表示。多因素Cox 回归生存分析PMV与远期随访全因死亡、心原性死亡、主要心脑血管不良事件、心绞痛、因心脏原因再次入院的关系，协变量除近期临床结果分析的各变量还包括术后药物预防治疗，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基本临床资料的比较： PMV组与常规组比较，男女比例、体质指数、左心室射血分数均较低；病史除冠心病家族史、糖尿病史以及高脂血症病史的构成比较低外，其余均较高；术中体外循环比例较高，体外循环时间较长；术后院内并发症发生率较高。差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。桥血管的选择：左乳内动脉3 773例 (93.8%)，大隐静脉和桡动脉249例（6.2%），平均搭桥（3.35±1.37）支。

表1 两组患者基本临床资料的比较（±s）

表1 两组患者基本临床资料的比较（±s）

注：与常规组比较*P＜0.01。PMV：延长机械通气

变量 常规组 (n=1 764) PMV组 (n=2 205)年龄 (岁) 58.8±8.9 62.8±8.9性别 (男/女) 1 491/273 1 726/479*体质指数 (kg/m2) 26.0±2.9 25.4±3.2*左心室射血分数 (%) 60.0±8.3 59.2±8.9*吸烟史[例 (%)]993 (56.3) 1 128 (51.2)*既往病史[例 (%)]冠心病家族史 113 (6.4) 94 (4.3)*糖尿病史 598 (33.9) 723 (32.8)高脂血症史 1 211 (68.7) 1 441 (65.4)*高血压史 1 080 (61.2) 1 489 (67.5)*肾衰史 15 (0.9) 32 (1.5)*脑血管意外史 131 (7.4) 222 (10.1)*慢性阻塞性肺病 7 (0.4) 20 (0.9)*外周血管病 21 (1.2) 44 (2.0)*心房颤动及心房扑动 33 (1.9) 65 (2.9)*术中体外循环 [例 (%)]657 (37.2) 936 (42.4)*体外循环时间 (h) 109.6±30.9 111.6±31.7*主动脉阻断时间 (h) 70.7±23.5 71.2±24.3术后[例 (%)]院内并发症 230 (13.0) 636 (28.8)*

随访结果：随访时间0.6～3.6年，平均（1.8±0.5）年。出院患者3 996例,失访27例，成功随访3969例（99.32%）。随访期间全因死亡67例， 其中30天全因死亡15例，180天全因死亡29例，＞180至随访结束死亡23例；心原性死亡34例，其中30天心原性死亡10例，180天心原性死亡19例, ＞180至随访结束死亡5例。PMV组较常规组全因死亡、180天全因死亡和心原性死亡及180天心原性死亡的发生率较高，差异有统计学意义（P＜ 0.05 ）。随访期间共发生MACCE事件257例。PMV组较常规组的心绞痛和因心脏病再次入院的发生率均较高，差异有统计学意义（P＜0.05 ）。（表 2）

表2 两组患者远期随访资料对比

多因素Cox回归分析结果： PMV组与常规组比较，PMV与远期随访心原性死亡（HR=2.54, 95%CI 1.14～5.66）、因心脏病再次入院（HR=1.36, 95% CI 1.10～1.69）的风险升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；PMV与远期随访心绞痛发作（HR=1.29, 95% CI 0.99～1.68）的风险临界相关（P=0.05）；PMV与远期随访全因死亡（HR=1.38, 95% CI 0.83～2.29）、MACCE事件（HR=1.20, 95% CI 0.93～1.55）的风险，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表 3 ）

表3 两组患者远期随访多因素Cox回归分析

两组间心原性死亡、因心脏病再次入院及心绞痛发作的Kaplan-Meier曲线结果：经Log-Rank检验，PMV组与常规组比较，心原性死亡、因心脏病再次入院、心绞痛发作事件发生率均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。（图 1-3）

图1 两组患者心原性死亡的Kaplan-Meier生存曲线

图2 两组患者因心脏病再次入院的Kaplan-Meier生存曲线

图3 两组患者心绞痛发作的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

这是我国目前对CABG术后PMV较大样本量的回顾性研究。相对于常规辅助通气的患者，PMV易发生于老年、低体重、有高血压病史、频繁心绞痛发作、心功能差、病变冠脉数量多、围术期血制品、主动脉内气囊反搏使用及术前静脉硝酸酯类药物使用的患者，其院内死亡及并发症的发生率显著增加[8]。同时，我们对近期死亡作死亡原因分析发现：30天死亡15例，其中10例为心原性死亡，180天死亡29例，其中19例为心原性死亡，从中我们可以发现30天及180天死亡主要原因为心原性死亡，高于远期随访死亡中心原性死亡占全因死亡的比例50.75%，分析主要原因为少数患者术后出院时病情较重、心功能差。

PMV与远期随访心原性死亡（HR=2.54）、因心脏病再次入院（HR=1.36）的风险显著增加，而全因死亡（P=0.21）、MACCE事件（P=0.17）的风险无明显差异，心绞痛发作（P=0.05）则边缘相关。既往文献较少对CABG术后PMV患者远期生存状态进行分析，Pappalardo等[2]对4 827例行心脏手术的患者按PMV时间≥7天分为延长和不延长辅助通气组，随访（36±12）月，比较生存率并调查问卷随访生存质量，发现远期生存率有显著差异，随着术后PMV时间的延长，其远期生存率逐渐降低，生存质量亦显著降低，Rajakaruna等[4]对7 553例行心脏手术的患者进行研究，辅助通气时间＞96 h定义为PMV，5年随访生存率显著低下。

近十余年来，随着术后辅助呼吸模式及镇静状态的调整，患者辅助通气时的不适已经明显好转，但疼痛、焦虑、恐惧无助仍是辅助通气时的主要感受，这种生理、情感、心理的障碍不仅发生于ICU期间，也持续到出院后。Schou 等对CABG术后辅助通气时间大于等于24 h并随访生存的患者,出院后2～5月访谈其于院内辅助通气时的感受：不适、疼痛、无法沟通、失去控制及时间、地点定位、孤独无助、恐惧、濒死感等不同程度生理、情感、心理障碍，大多数患者随着顺利拔管转出ICU逐渐恢复，部分患者仍存在头晕、失眠、梦魇、焦虑、过度紧张、恐惧，尤其是延长辅助通气的患者，部分甚至需要进行心理治疗，并因过度焦虑紧张而增加再就医率，这些均严重影响了患者术后的生活质量。虽然影响患者术后的远期终点事件及生活质量的因素很多，但临床实践及既往研究我们可以看出它们与PMV的显著相关性。不管是与院内及远期终点事件的相关性角度，还是对患者术后长期生活质量的影响考虑，均提示我们CABG术后患者应尽快恢复自主呼吸，拔除气管插管，终止机械辅助通气。

本研究存在一定的局限： ① 非随机双盲的对照研究；② 单中心，但患者来自全国29个省市自治区，具有较为广泛的代表性，也正是因为单中心的数据，故可大致消除对于手术适应症的掌握、术前准备、手术技巧及术后治疗等较多混杂因素的影响；③ 远期死亡及并发症发生率相对较低，也可能导致假阴性的结果，因此本研究定义五个终点事件进行分析，尽可能增加其指导意义。

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Relationship Between Prolonged Mechanical Ventilation After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-term Mortality of Cardiac Death

WU Hui, HU Sheng-shou, ZHENG Zhe, YUAN Xin, HOU Jian-feng, CHEN Zu-jun, YAO Yao.
Intensive Care Unit of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

HU Sheng-shou, Email: shengshouhu@yahoo.com

Objective: To analyze the relationship between prolonged mechanical ventilation (PMV) after coronary artery bypass grafting (CABG) and long-term mortality of cardiac death.

Methods: A total of 4022 consecutive patients undergoing isolated CABG in our hospital from 2006-01 to 2008-12 were retrospectively analyzed. The patients were divided into 2 groups, Conventional group, n=1764 patients with mechanical ventilation time ≤12 hours and PMV group, n=2205 patients with mechanical ventilation time >12hours.Multivariate Cox regression analysis was conducted to analyze the relationship between PMV and the long-term endpoint events including all-cause death, cardiac death, major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE), angina and re-hospitalization rate.

Results: Compared with Conventional group, PMV group presented the higher rates of cardiac death (HR=2.54,95%CI 1.14-5.66) and re-hospitalization rate (HR=1.36, 95% CI 1.10-1.69) both P<0.05. PMV patients had the critical correlation to angina occurrence (HR=1.29, 95%CI 0.99-1.68), P=0.05, had no correlation to all-cause death (HR=1.38,95%CI 0.83-2.29) and MACCE (HR=1.20, 95%CI 0.93-1.55) both P>0.05.

Conclusion: PMV obviously increased the long-term cardiac death rate and re-hospitalization rate in patients with cardiovascular disease.

Coronary artery bypass grafting; Mechanical ventilation; Long-term follow-up; Mortality; Major adverse cardiac and cerebrovascular events

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 成人外科中心重症监护病房

吴慧 主治医师 博士 主要从事成人心血管外科围术期治疗 Email: wuhuifw@163.com 通讯作者：胡盛寿 Email：shengshouhu@yahoo.com

R541

A

1000-3614（2014）03-0216-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.015

2013-10-08)

（助理编辑：曹洪红）