利尿剂托拉塞米序贯治疗慢性心力衰竭的疗效观察

郭 立

利尿剂托拉塞米序贯治疗慢性心力衰竭的疗效观察

郭 立

目的 观察比较托拉塞米序贯治疗慢性心力衰竭(CHF)的6个月后及12个月后的疗效。方法 将同期收治的32例慢性心力衰竭的患者在治疗原发病,常规CHF治疗的基础上,利尿剂选择托拉塞米,其用法为：托拉塞米注射液40 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml静脉注射(i.v.),1次/d(q.d.),疗程7～10 d,后改为口服托拉塞米片剂,每次40 mg口服(p.o.),1次/d(q.d.),后减量为每次40 mg口服,隔日口服一次(qod)；治疗6个月后(B组)与12个月后(C组),比较治疗前(A组)、6个月后(B组)、12个月后(C组)的临床疗效、6 min步行试验、心率、血压、体重、NT-proBNP、血糖、电解质、肝功能、肾功能、左室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)及不良反应。结果 治疗后患者临床疗效明显改善、运动耐量增加、NT-proBNP数值减少、左室射血分数(LVEF)增加(P＜0.01),C组较B组疗效更为明显,差异有统计学意义(P＜0.05)；且无严重不良反应发生。结论 利尿剂托拉塞米序贯治疗慢性心力衰竭的疗效确切,且安全性高。

托拉塞米；序贯治疗；慢性；心力衰竭

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,慢性心力衰竭(CHF)是一种进行性病变,从CHF治疗的现行方法,药物、CRT、干细胞移植、左室辅助装置、心脏移植来看,药物治疗仍是基石,利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物,是心衰治疗中唯一能够控制体液储留的药物,剂量不足则液体储留,将降低RASS抑制剂的疗效并增加β受体拮抗剂的负性肌力作用；剂量过大,则容量不足,将增加RASS抑制剂及血管扩张剂的低血压及肾功能不全风险［1］。托拉塞米是一种新型的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿剂,同时有轻度的醛固酮拮抗效应和扩管作用,其利尿作用强,生物利用度高,且电解质紊乱发生率低［2］,托拉塞米主要在肝脏代谢,因此,肾脏功能不全者不会产生蓄积,可以长期使用,而呋塞米则需要间歇用药［3］。目前,托拉塞米已广泛应用在心衰的临床治疗,但是托拉塞米不同制剂的序贯治疗少见相关报道,本研究旨在观察托拉塞米序贯治疗慢性心力衰竭的疗效和安全性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～2014年1月在本院住院,诊断为慢性心力衰竭患者32例。入选标准：符合美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准,心功能分级在Ⅱ～Ⅲ级。并排除以下病例：①任何原因引起的无尿；②既往有听觉障碍；③经纠正后仍存在电解质紊乱,如血钾＜3.5 mmol/L或血钾＞5.5 mmol/L；④严重感染或合并严重肺部疾病；⑤精神或法律上的残疾者；⑥急性左心衰；⑦合并难治性高血压,或血压低,收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg；⑧有酒精或药物滥用病史；⑨双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾；⑩合并肿瘤或艾滋病、妊娠或哺乳期妇女；合并恶性心律失常,如频繁室速、缓慢逸搏心律等；严重肝肾功能损伤,如血肌酐＞177.8 μmol/L或非心源性肝硬化等。入选病例：其中原发病为冠心病16例,高血压4例,扩张性心肌病9例,风湿性心脏病3例。其中男性18例,女性14例,年龄33岁～71岁,平均56岁。

1.2 用药方法 将同期收治的32例慢性心力衰竭的患者在治疗原发病,常规CHF治疗的基础上,利尿剂选择托拉塞米,其用法为：托拉塞米注射液40 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml静脉注射(i.v.),1次/d(q.d.),疗程7～10 d,后改为口服托拉塞米片剂,每次40 mg口服(p.o.),1次/d(q.d.),后减量为每次40 mg口服,隔日口服一次(q.o.d.)。其中托拉塞米注射液,商品名:特苏尼,南京优科制药有限公司生产；托拉塞米片剂,商品名：伊迈格,湖北百科亨迪药业有限公司生产。

1.3 观察指标 观察期间每天间测血压、心率、体重,每月监测心电图、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、NT-proBNP,每半年检查超声心动图、6 min步行试验等。详细记录血压、心率、体重、NT-proBNP、临床疗效,超声心动图在左室长轴切面测定左室舒张末期内径(LVDD),计算左室射血分数(LVEF)、6 min步行距离及不良反应。

1.4 疗效观察 按照2002年国家卫生部颁布评定标准［4］。显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级但不足2级；无效：心功能提高不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。6 min步行试验：受试者在50 m走廊内来回快走,在6 min内记录行走最大的距离,试验前告诉受试者试验的方法、目的和要求,若运动中出现心绞痛、呼吸困难、头昏、头晕等,立即停止试验。试验中给与受试者适当鼓励,试验前后做12导联心电图进行比较。

1.5 统计学方法 计量资料用(x-±s)表示,用t检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 32例患者治疗6个月、12个月后临床疗效的影响,详见表1。

表1 患者治疗6个月、12个月后的临床疗效［n(%),%］

2.2 32例患者治疗前及治疗6个月、12个月后对6 min步行试验(单位：m)的影响,详见表2。

表2 患者治疗前、治疗6个月后、治疗12个月后6 min步行试验(x-±s)

2.3 32例患者治疗前及治疗6个月、12个月后对血压(mmHg)、心率(次/min)的影响,详见表3。

表3 患者治疗前、治疗6个月及治疗12个月后对血压和心率的影响(x-±s)

2.4 32例患者治疗前及治疗6个月、12个月后超声心动图左室结构(LVDD单位：mm)及心功能(LVEF单位：%)与NT-proBNP(pg/ml)指标比较,详见表4。

表4 治疗不同阶段LVDD、LVEF、NT-proBNP指标的比较(x-±s)

2.5 不良反应 治疗6个月内出现血钾降低2例,血尿酸升高1例,口渴口干2例,治疗12月内,出现血钾减低2例,血尿酸升高1例,口渴口干1例,轻度低钠低氯1例,分别给予对症处理后,症状消失,电解质恢复正常。

3 讨论

目前治疗CHF以洋地黄、利尿剂、硝酸酯类、ACEI或ARB类,β受体阻滞剂等为主的基础治疗发挥了重要作用［5］,改善临床症状,疗效,一定程度上减少了患者的住院率与死亡率。传统的袢利尿剂呋塞米,长期使用后,易产生疗效降低、利尿剂抵抗及水电解质平衡紊乱,限制了其在临床的应用。TORIC研究［6］显示：应用托拉塞米的CHF患者较应用呋塞米的患者有更低的病死率,生存质量高于使用呋塞米的CHF患者［7］。托拉塞米利尿作用强,作用时间长,生物利用度高,故低剂量即可发挥大剂量呋塞米的作用。与大量的文献报道一致,本研究利尿剂托拉塞米序贯治疗慢性心力衰竭,心功能得到了很大程度的改善,6个月与12个月的总有效率高达93.65%和96.88%,LVDD缩小,减低NT-proBNP,增加LVEF,增加了运动耐量,延长了6 min步行试验距离,在一定程度上减慢心率,降低血压,从而减少了心肌耗氧量；而且对电解质、血糖、肝肾功能、血脂无严重影响,未出现低血压,严重心动过缓；长期接受利尿剂治疗,不良反应发生率并未明显增加,患者耐受性良好,获益更明显。值得临床进一步推广使用。

［1］ 葛均波,徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2013: 170.

［2］ Veeraveedu PT,Watanabe K,Ma M,et al.Torasemide,a long-acting loop diuretic,reduces the progression of myocarditis to dilated cardiomyopathy.Eur J Pharmacol,2008(581):121-131.

［3］ 李剑,李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):267-269.

［4］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社,2002:83-84.

［5］ 刘斌.曲美他嗪联合参松养心胶囊治疗慢性心力衰竭合并频发室早.实用药物与临床,2011,14(2):164-165.

［6］ Cosin J,Diez J.Torasemide in chronic heart failure:Result of theTORIC study.Eur J Heart Fail,2002,4(4):507-513.

［7］ Karin M,Giancesare G,Jaquet F,et al.Torasemide vs.furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA ⅡtoⅣ-efficacy and quality of life.Eur J Heart Fail,2003,5(6):793-801.

450000 郑州市第十人民医院内一科