高血压伴心衰如何用药

陆明

心力衰竭是高血压的常见并发症，高血压是心衰的主要病因之一，有高血压病史者，发生心衰的危险远比无高血压病史者高。

常用的治疗高血压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β-受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

原则上，这些药物均可以用于伴有心衰的高血压患者的治疗，但又不同于治疗普通高血压人群，治疗需要兼顾降压和减少心衰死亡率。也正因为如此，钙通道阻滞剂被我们否定了。

血管紧张素转换酶抑制剂（药名后2字为普利者属这类）

此类药具有改善左心室收缩功能、降低心脏射血时的阻力和改善心衰的临床症状等作用，能有效降低高血压合并心衰患者病残率和病死率，可作为治疗高血压合并心衰的首选药物使用。临床使用时要注意防止突然过度地降低血压，并密切注意电解质平衡及排尿量，尤其是尿量明显减少引起的高钾血症，并需根据肾功能不全的程度调整剂量。

利尿剂

利尿剂可以使人体的血容量减少，从而可减轻心脏的负担，使心功能得到改善，故也是临床上经常用于治疗高血压合并心衰的药物。利尿剂可轻度降压，是心衰标准治疗中必不可少的部分，目的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保证ACEI、β-受体阻滞剂的疗效及减少其不良反应。使用此类药物期间要注意预防低钾血症的发生。

β-受体阻滞剂（药名后2字为洛克者属此类）

适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。这类药可增强心肌功能，降低心肌耗氧，减少细胞外重塑及心肌纤维化，能安全有效地治疗高血压并发心衰，可降低心脏性死亡的危险性，以及心衰患者的住院率。

但要注意，应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，一般不单用。而且，β-受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用这类药。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（药名后2字为沙坦者属此类）

这类药可逆转心室重构，改善心功能，尤其适合对ACEI不能耐受的高血压合并心衰患者，目前有很多国家已将高血压合并心衰列为该类药物的治疗范围。

钙拮抗剂（药名后2字为地平者属此类）

钙拮抗剂虽是临床上常用的降压药，且该类药物对高血压引起的早期左心室舒张功能减退及左心室肥厚有逆转作用，但几乎所有的此类药物对心脏都有抑制作用。因此高血压合并心衰的患者禁用此类药物进行治疗。

在5类药（准确地说是4类药）中，特别需要介绍的是β-受体阻滞剂里的比索洛尔，虽然它不是理论上的首选，也不常单用，但仍然需要单列出来介绍，因为它好处很多。

比索洛尔选择性高，疗效确切，对呼吸系统抑制作用弱，对脂质和糖代谢无明显影响，半衰期长，每日只服1次，肝肾双通道排泄，清除快，能安全有效地治疗高血压并发心衰。治疗慢性稳定性心力衰竭时，应从低剂量开始，按以下方案逐渐增加剂量：1.25毫克，每日1次，用药1周；如果耐受性良好，则增加至2.5毫克，每日1次，继续用药1周；如果耐受性依然良好，则增加至3.75毫克，每日1次，继续用药1周；如果耐受性还是良好，则增加至5毫克，每日1次，这次开始，用药时间延长至4周；如果耐受性良好，则增加至7.5毫克，每日1次，继续用药4周；如果耐受性依然良好，则增加至10毫克，每日1次，作为维持治疗最大推荐剂量为10毫克，每日1次。

清晨静息心率55～60次/分，即为比索洛尔达到目标剂量或最大耐受量之征。