早期护理干预对预防重型颅脑损伤患者并发肺部感染的临床观察

唐玉新

(江苏省大丰市人民医院, 江苏 大丰, 224100)

由于意识障碍、长期卧床、营养失调、误吸、反应性高血糖以及伴随其他重要脏器损伤等原因，重度颅脑损伤患者常并发肺部感染。本院神经外科对重型颅脑损伤患者采取早期护理干预措施，预防患者发生肺部感染，经护理患者肺部感染发生率明显下降，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年6月—2013年6月因交通事故、高空坠落伤、头部打击伤后昏迷收入神经外科的重型颅脑损伤患者60例纳入本次研究，其中男38例，女22例，年龄(42.4±4.2)岁，GCS评分(6.9±0.8)分，原发性脑干损伤2例，严重多发伤8例，急性硬膜下血肿19例，硬膜外血肿10例，颅内血肿21例；开颅血肿清除+去骨瓣减压术23例，保守治疗37例。所有患者符合重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷评分6～8分，昏迷时间≥6 h, 或在伤后24 h内意识恶化，再次昏迷≥6 h[1]。将60例患者随机分为观察组和对照组，每组30例，2组患者的性别、年龄、损伤原因、损伤时间、入院时GCS评分、合并其他脏器损伤、既往病史等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

对照组按神经外科护理常规护理；观察组在神经外科护理常规的基础上实施早期综合护理干预措施。

2 结 果

见表1。2组住院时间、平均住院费用、肺部感染例数比较，观察组均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者住院时间、住院费用及肺部感染发生情况比较±s)

3 综合护理干预

3.1 制定早期护理方案

查阅近年来有关住院患者发生肺部感染的相关文献[2], 综合重型颅脑损伤患者发生肺部感染的危险因素[3], 制定早期护理方案：对无床头抬高禁忌证的患者采取床头抬高30～45°; 在保证患者安全的前提下，早期取患侧与健侧交替卧位，每2 h翻身叩背促进体位引流；早期肠内营养，合理安排鼻饲时间，预防误吸；加强口腔护理，根据患者口腔pH值测定结果选择合适的口腔护理液，减少口腔细菌定殖；早期气管切开，加强气道管理，保持适当的气囊压力，采用气囊压力表精确测量气囊压力。

3.2 护理知识与技能培训

加强预防颅脑损伤患者肺部感染护理干预知识与技能培训：根据重型颅脑损伤并发肺部感染特点，制定理论及实践技能培训计划，加强护理人员培训，包括：重型颅脑损伤患者肺部感染危险因素的评估，患者卧位管理，开颅术后翻身叩背操要点，人工气道管理，吸痰技巧，气囊压力测量，鼻饲操作流程，营养膳的配制，营养状况的评估，院内感染等相关知识；将培训内容作为专科考核内容对护理人员定期考核，以提高专科护理水平。

3.3 早期护理干预方案

成立危重患者护理质量控制小组，负责对科内护理人员进行相关理论及实践技能培训、督导早期护理干预措施的落实；利用PDCA循环法，对质控活动中出现的问题进行分析、总结、并提出整改措施，并督促落实；护士长每日4次查房，对护理工作中出现的不足，进行现场管理，保证各项护理措施落实到位；观察患者咳嗽症状、体温变化、痰液性状、痰液量、白细胞计数、X线检查及细菌学检查结果。

3.4 具体措施

3.4.1 早期床头抬高：所有昏迷患者及手术后患者，只要患者无床头抬高禁忌[4]，即给予床头抬高并保持30～45°，并注意颈部伸直，保持气道通畅，在膝下垫软枕，脚下垫三角垫防止患者下滑。

3.4.2 早期卧位每2 h交替翻身叩背：在保证患者安全的情况下，开颅手术48 h后取1/3患侧卧位，翻身时将患者背部垫高15～20°，头部略侧，保证骨窗处不受压；病情稳定后采取患侧与健侧交替卧位，翻身时注意动作轻柔，保护骨窗，患侧卧位时在骨窗处垫“C”形颈枕，防止骨窗受压。在给患者行患侧翻身叩背时注意动作稳妥，操作时2人协助，协助者站在患者健侧扶住患者的肩部及髋部，操作者站在患侧，将患者头部置于操作者的臂弯处，固定头部，避免叩背时动作不稳引起头部震动或骨窗受压。叩背时注意观察患者的呼吸及血氧饱和度，叩背的力度和频率适宜。对肺部痰鸣音明显及肺不张的部位加强叩背力度、延长叩背时间。及时清除口、鼻腔呕吐物、分泌物，防止误吸，按痰液黏稠度调节吸痰负压[5]。

3.4.3 体位引流及胸部振动排痰：听诊呼吸音[6]，评估患者肺不张及痰鸣音明显的位置，翻身时采取患侧向上卧位；每8 h使用震动排痰机协助排痰，10 min/次，治疗频率20～25 CPS, 从肺下叶开始，慢慢向肺上叶叩击，使存在于肺叶、肺段处的痰液松动流至气管中，通过刺激咳嗽或气管内吸痰的方法排出痰液，排痰过程中密切观察患者的面色、呼吸及SPO2。

3.4.4 早期气管切开：早期气管切开，及时吸痰，保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧，有效减轻患者脑水肿[7]。

3.4.5 加强气道管理：对气管切开患者，使用气囊压力表测量气囊压力，维持气囊压力25～35 mmH2O, 并将气囊压力作为交班内容，班班交接[8]; 及时吸痰、湿化气道，痰液黏稠者给予雾化吸入，注意观察痰液的性质、颜色和量。对带有声门下引流者，给予持续声门下吸引加间断冲洗[9]，防止声门下分泌物积聚并下行引起肺部感染。

3.4.6 重视口腔护理：口腔的细菌有机会被传送到肺部,增加肺部感染的机会,因此做好口腔护理是预防肺部感染的保证[10]。评估患者口腔卫生和黏膜情况，每天给予2～3次口腔护理，并根据口腔pH值测定结果选择合适的口腔护理液进行口腔擦洗[11]，对气管插管患者进行口腔冲洗，及时吸尽口腔内残留液体，防止口腔分泌物从气管插管的气囊边缘进入下呼吸道，造成肺病感染。

3.4.7 早期肠内营养：提高机体免疫力[12]，术后24 h给予肠内营养，开始鼻饲时，先从鼻胃管注入50～100 mL温开水，观察无不良反应后，从清流质开始逐渐步过渡到匀浆膳食，将鱼汤、瘦肉汤、谷类、蔬菜、水果、豆类、虾等食材用料理机搅拌成糊状，煮熟后分次鼻饲，每2 h灌注1次，每次200 mL。根据患者鼻饲后反应及营养状况不断调整膳食配方。

3.4.8 合理安排鼻饲时间：将翻身、叩背、擦洗、吸痰等护理操作安排在鼻饲前完成[13]，鼻饲后保持床头抬高30～45°至少30 min，避免不必要的翻动患者；鼻饲前抽吸胃液检查，若胃潴留量>150 mL，则暂停鼻饲，并汇报医生处理。每次鼻饲前检查胃管确保胃管在位。

4 讨 论

重型颅脑损伤患者发生肺部感染受多方面因素的影响，在临床实践中进行早期护理干预时要对患者进行全面评估，掌握患者发生肺部感染的危险因素，在落实具体护理措施时充分注意以下细节：在给患者采取床头抬高时注意有无抬高禁忌，在无禁忌的情况下尽量使患者床头保持抬高位[14]，除非医疗或护理操作必要；注意保持患者颈部伸直，保持气道通畅，同时也保证了颅内静脉回流通畅，防止颅内压进一步升高[15]；注意床头抬高带来的剪切力对骶尾部皮肤的影响，本科采取在患者膝下垫枕及脚下垫三角垫的方法防止患者下滑。在早期取患侧位翻身时一定要注意保护骨窗，动作轻柔，防止翻身动作过大引起骨窗受压或脑移位；翻身叩背时2人或多人协作，保护头部，防止叩背动作引起脑部震荡，叩背力度适中。体位引流前评估患者肺部感染或肺不张的位置，引流时做到患侧向上，保证引流效果。声门下分泌物及胃内容物误吸已成为引起重度颅脑外伤患者肺部感染的重要因素，一旦气囊压力不足，分泌物即从气囊边缘进入下呼吸道，造成感染，而压力过大则会造成气囊侧壁缺血坏死等问题，采用气囊压力表测量气囊压力客观、准确，解决了压力过大或过小带来的不足。口腔护理时擦净患者口腔分泌物，防止口腔细菌定殖。

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