2种肠内营养途径及护理在老年ICU机械通气患者中的应用

陈丽丽, 赵琳莉, 达晓燕, 马春娇, 田雅丽

(江苏省人民医院 老年ICU科, 江苏 南京, 210029)

老年ICU患者常出现自然通气和(或)氧合功能障碍，临床一般采用呼吸机治疗及抢救，以维持其气道通畅、恢复有效通气并改善患者氧合功能。一方面此类危重患者能量耗损严重，机体处于负氮平衡状态，且由于高龄、长期卧床、合并多种疾病等状态导致患者营养不良，恢复迟缓，增加并发症发生率；另一方面，患者因营养不良而导致呼吸肌功能、通气动力和肺免疫防卫机制受损，机械通气时间延长[1]。危重病患者与临床营养支持[2]指南建议早期营养支持有助于改善危重患者的临床结果。因此，在患者胃肠功能正常或部分正常能够耐受喂养的同时，选择何种鼻饲途径能更好地进行营养支持成为关注重点。另外ICU患者在机械通气过程中常体验许多心理与生理的痛苦和不适，不合理的护理还会引起许多并发症。护理人员应采取有效措施，提高患者舒适感，以取得最佳护理效果，把机械通气的并发症降到最低[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月—2013年10月江苏省人民医院老年ICU科机械通气危重患者50例。男40例，女10例；年龄65～85岁，平均(74.84±8.21)岁。其中肺部感染24例、呼吸衰竭16例，脑梗死3例，冠心病3例，糖尿病2例，其他2例。依据不同营养支持途径分为鼻胃管组和鼻肠管组，每组25例。2组性别、年龄、病种、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)、喂养前营养状况等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻饲方法: 2组患者在循环相对稳定时，可使用营养泵持续、匀速地给予肠内营养。首次营养剂量均为500 mL/d, 随后逐步增加到目标营养量1 500～2 000 mL/d。初始泵入速度50 mL/h，根据患者耐受情况逐步增加到80～100 mL/h, 最大剂量不超过120 mL/h。

1.2.2 鼻胃管留置方法：取用复尔凯鼻胃管，测量所需长度，沿一侧鼻腔壁缓慢插入。当管道进入喉部时，抬高患者头部轻轻向胸前弯曲，清醒患者要求其尽量多做吞咽动作，同时快速、轻柔地置入管道到达预测位置[4]。确认胃管在位通畅后，用胶布固定于鼻翼处。最后标识管道的名称、置入时间和深度。

1.2.3 鼻肠管留置方法：选用复尔凯螺旋鼻肠管，首先采用上述胃管置入方法将鼻肠管插至胃部，然后回抽胃液，听气过水声以确定管道的位置。向管道内注入至少20 mL生理盐水或无菌注射用水，再将管道插入25 cm(约至十二指肠空肠部)，完全抽出引导钢丝。管道外端悬空约40 cm, 固定于近耳垂部，以使鼻肠管在8～12 h内通过幽门的螺旋作用进入小肠。无胃动力患者，可以在内镜或者胃动力药的帮助下使鼻肠管通过幽门进入小肠。观察并记录鼻肠管进入长度。通过床边X线腹部摄片确认管道位置正确后即可开始输注营养液。标识管道的名称、置入时间和深度[5]。

1.2.4 护理措施: ① 鼻饲护理：利用鼻饲泵泵入营养液过程中监测胃残量，每4 h测定1次，控制胃残量在200 mL以内[6]。保持床头抬高>30°的体位[7]; ② 管道护理：每日泵入营养液前后以及连续输注过程中每3 h, 使用50 mL温开水脉冲式冲洗管道1次[8], 发生堵塞时使用5%碳酸氢钠溶液冲洗溶解[9]。注意管道留置时间，定期更换; ③ 口腔护理：根据患者口腔pH值选用适当漱口液进行口腔护理, 4次/d, 鼻饲前雾化吸入，并使用封闭式吸痰管吸净患者呼吸道内的分泌物[10-11]; ④ 并发症护理[12]: 准确记录24 h出入量，监听肠鸣音，记录大便性状、量及次数，定时监测血常规及生化指标，每4 h监测气囊压，严格执行无菌原则。

1.3 观察指标

观察肠内营养管置管前及置管后1个月内2组患者的营养情况，包括总蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白的含量，同时记录目标营养量的到达时间。记录2组患者置管并发症发生率。并发症包括腹泻、腹胀、反流、误吸、吸入性肺炎及呼吸机相关性肺炎(VAP)。

2 结 果

2.1 2组目标营养剂量达到时间比较

鼻胃管组达到目标营养剂量的时间为(4.12±2.13) d, 而鼻肠管组(2.65±1.03) d, 2组比较差异显著(P<0.01)。

2.2 2组置管前后营养情况比较

与置管前比较，置管后第4周，2组患者总蛋白、血清前白蛋白与转铁蛋白含量均改善(P<0.05或P<0.01)。第2周鼻肠管组患者总蛋白含量高于鼻胃管组，差异有统计学意义(P<0.05), 而2组间血清前白蛋白、转铁蛋白含量差异均无统计学意义(P>0.05)。第3、4周2组上述指标比较差异显著(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 不同术式患者的手术情况比较±s)

2.3 2组并发症比较

治疗后1个月内，鼻胃管组出现腹泻4例、腹胀4例、反流4例及误吸2例，并发症总发生率为56%。鼻肠管组出现腹泻3例、腹胀2例、反流1例及误吸1例，并发症总发生率为28%, 显著低于鼻胃管组(P<0.05)。2组均未出现吸入性肺炎和VAP并发症。

3 讨 论

随着医疗护理科学与技术的进步，机械通气作为一种重要的呼吸支持手段，其应用也更加频繁。目前机械通气是各种原因所致的呼吸衰竭、呼吸功能不全及全麻术后等病理过程的必要支持技术。ICU危重患者往往需要接受机械通气，依赖呼吸机维持生命，患者易出现呼吸肌疲劳、无力，较长时间机械通气患者产生呼吸机依赖，造成撤机困难，使原发疾病不能有效控制，各种并发症发生率明显增加[13]。机械通气ICU危重患者常伴有营养不良，据报道，需机械通气的患者中营养不良者高达74%。应激状态下患者处于高代谢状态，细胞耗氧增加、负氮平衡、糖脂异常代谢增加，使机体的营养状态和免疫防御机制遭受损害，若不及时进行营养治疗，最终会导致严重并发症甚至多器官功能衰竭及死亡[14]。

合理的营养支持是危重患者临床治疗的重要组成部分，与ICU重症机械通气患者的预后密切相关[15]。目前常用的营养支持方法有胃肠内营养与静脉营养，对于危重患者应优先选择肠内营养途径，可防止小肠萎缩、维持胃黏膜的吸收能力[16]。由于机械通气患者绝大多数有置留气管插管或镇静状态，无法经口进食，鼻饲成为胃肠内营养的必需途径。若在鼻饲过程中出现反流/呕吐、腹泻、腹胀等不良反应，或者患者无法忍受肠内营养时，就可能需要终止肠内营养供给，所以降低鼻饲的不良反应发生率是保证肠内营养有效实施的关键。一般认为鼻胃管可以作为短期鼻饲途径，对于有严重反流、胃排空延迟、误吸，肠梗阻和严重腹腔感染的患者是禁忌。而进行长期不间断肠内营养，应使用鼻肠管。因为肠道也可吸收各种人体所需营养素，且肠管一端穿过屈氏韧带，通过其括约肌作用，使患者不易发生反流及肺部的感染性疾病，同时还可维护肠黏膜的屏障功能，从而减少肠道细菌移位，多器官衰竭等并发症。

ICU患者在机械通气及鼻饲过程中常体验许多痛苦和不适，加上ICU患者病情危重和封闭式管理，常常产生心理上的焦虑不安。进行机械通气时，导管本身和气囊的压迫可影响食管的吞咽和对反流胃内容物的清除功能，易引起吸入性肺炎[17]。另外机械通气患者口腔黏膜失去了正常的湿化、润滑和清洁作用，同时吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，使存留于口腔的分泌物不易咽下，造成误吸甚至细菌感染[18]。护理人员应采取有效措施，提高患者舒适感，以取得最佳护理效果，把机械通气的并发症降到最低。

本研究发现2组患者经喂养后，总蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白均有改善，鼻肠管组较鼻胃管组改善效果更明显，鼻肠管组较鼻胃管组并发症发生率低。研究发现鼻肠管组仍有一定腹泻发生率，分析认为与多种药物混合或高渗性药物经鼻饲管道喂养有关，其次与营养液的速度、高渗透压有关。出现腹胀原因可能与肠内营养液的剂量或者患者的胃动力不足有关。而胃液反流、误吸等并发症，分析认为是患者虽然不经胃进食，但胃内仍然会产生胃液，小肠内的肠液、食物等也有反流到胃内的可能。

综上所述，机械通气可影响患者的机体代谢率，肠内营养能及时纠正患者的负氮平衡，是降低高代谢的有效手段。经由鼻肠管鼻饲，采取合理的护理措施，患者能更好地获得营养支持且并发症发生率更低，减少并发症，提高患者舒适度。

[1] Tsai J R, Chang W T, Sheu C C, et al. Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patients who survive at least seven days: a retrospective study[J]. Clin Nutr, 2011, 30(2): 209.

[2] 肠外肠内营养学分会指南与规范编委会. 危重病患者与临床营养支持[J]. 中国临床营养杂志, 2007, 15(6): 333.

[3] 徐春芳. ICU机械通气患者的舒适护理进展[J]. 中国医药指南, 2012, 10(10): 461.

[4] 何芹香, 沈春华, 许苏萍. 舒适护理在气管插管机械通气患者中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(6): 15.

[5] 姚卫洲. 全胃切除术后经留置鼻空肠营养管与空肠造口行肠内营养的效果比较[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(6): 780.

[6] 黄伊明. 胃残余量监测在内科机械通气病人肠内营养中的应用护理[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(20): 30.

[7] Metheny N A, Clouse R E, Chang Y H, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors[J]. Crit Care Med, 2006, 34(4): 1007.

[8] Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et a1. Enteral nutrition practice recommendations[J]. JPEN, 2009, 33(2): 122.

[9] 中华医学会. 临床诊疗指南肠外肠内营养分册(2008版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 29.

[10] 程宏琼, 夏世萍, 董虹亮. 经口气管插管病人2种口腔护理方法的临床观察[J]. 现代护理, 2007, 13(11): 989.

[11] Marik P E, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly[J]. Chest, 2003, 124: 328.

[12] Ucgun I, Dagli C E, Kiremitci A. Effects of isolation rooms on the prevalence of hospital acquired pneumonia in a respiratory ICU[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17 S(1): 2.

[13] Macintyre N R, Nava S, Diblasi R M, et al. Respiratory care year in review 2010: part 2. Invasive mechanical ventilation, noninvasive ventilation, pediatric mechanical ventilation, aerosol therapy[J]. Respir Care, 2011, 56(5): 667.

[14] Doley J, Mallampalli A, Sandberg M. Nutrition management for the patient requiring prolonged mechanical ventilation[J]. Nutr Clin Pract, 2011, 26(3): 232.

[15] Schulman R C, Mechanick J I. Metabolic and nutrition support in the chronic critical illness syndrome[J]. Respir Care, 2012, 57(6): 958.

[16] 黎介寿. 瞻望我国的临床营养支持[J]. 肠外与肠内营养, 2008, 15(1): 1.

[17] 李增宁. 肿瘤患者营养支持[J]. 中国实用内科杂志, 2011, 31(3): 188.

[18] 黄业清, 翁羡吾, 覃英容, 等. 机械通气患者肠内营养支持的临床应用研究[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(15): 57.