晚期肝癌合并上消化道出血的转归分析及护理对策

吴洁兰 廖贤英 陈亦珠 吕凤兰

晚期肝癌合并上消化道出血的转归分析及护理对策

吴洁兰 廖贤英 陈亦珠 吕凤兰

目的 了解晚期肝癌合并上消化道出血患者出血量及转归, 分析其相关性及疾病进展规律, 探讨护理对策。方法 回顾性分析52例经奥曲肽溶液泵注治疗的晚期肝癌合并上消化道出血患者的临床资料和随访结果, 对每例患者的出血量、转归及其他情况进行综合分析。结果 52例患者中, 死亡37例(院内18例、院外19例), 好转中8例, 好转或自动出院后结果未明7 例；院内死亡18例中,因大出血死亡13例(占大出血发生率76.5%、总死亡率72.2%), 其他原因死亡5 例；52例患者中, 每日出血量＞1000及＞1500 ml共41例次；＞50 ml 246例次。结论 晚期肝癌合并上消化道出血近期死亡率高,预后差, 患者及家属多持消极回避态度；出血呈反复进展趋势, 大出血短时间内致死率高；及时掌握出血情况及病程进展现状, 对其实施针对性护理干预和思想沟通, 是实现优质护理的基础保障。

肝癌；上消化道出血；转归；护理

上消化道出血是指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血, 主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭［1］。晚期肝癌合并上消化道出血起病急、病情重、并发症多, 影响转归的因素复杂多变、护理难度大。随着现代优质护理模式的应用推广以及人们法律意识和服务观念的增强, 对临床护理的要求不再只停留在简单的病情观察和被动地执行医嘱。本文旨在通过对晚期肝癌合并上消化道出血患者的出血量以及转归情况进行观察和综合分析, 从护理角度探讨其疾病临床进展规律及相关影响因素, 为更好地实施针对性护理措施提供依据, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2013年12月入住本院介入科, 经奥曲肽溶液泵注等非手术方式治疗的晚期肝癌合并上消化道出血患者52例, 均为男性, 年龄35～77岁；所有患者皆因呕血、排血便或黑便而入院, 部分伴周围循环衰竭甚至休克等症状。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 由主管医生根据病情需要及患者、家属意愿确定治疗方案, 统一采用奥曲肽0.6～1.2 mg加NS 240 ml溶液配入微量泵中持续静脉泵注, 视情况调节浓度直至停药；另管予以奥美拉唑40 mg, i.v., 每8 h给药1次、血凝酶等止血治疗, 按需予以输血、补液支持循环血量措施。

1.2.2 出血量估计 由责任护士详细询问呕血和(或)黑便、便血的发生时间、次数、量及性状, 按照专业教材评估标准

［1］进行出血量评估记录：大便OB阳性为每日出血量＞5 ml；黑便为＞50 ml；呕血但不引起全身症状为＞250 ml；出现头晕、心悸、乏力症状为＞400 ml；出现急性周围循环衰竭［头晕、出汗甚至晕厥, 由平卧位改为半卧位即出现HR增快10次/min以上、BP下降15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上者］为＞1000 ml；引起失血性休克(神志改变、收缩压＜80 mm Hg、面色苍白、四肢冰凉、皮肤湿冷、尿量锐减或无尿等症状)为＞1500 ml。

1.2.3 死亡原因判断标准 以患者疾病死亡证明书中“直接导致死亡的疾病或情况”的诊断结果为依据。

2 结果

2.1 52例患者疾病转归情况, 见表1。

2.2 52例患者出血情况, 见表2。

表1 52例晚期肝癌合并上消化道出血患者转归情况(n, %)

表2 52例晚期肝癌合并上消化道出血患者的出血情况(n, %)

3 讨论

肝癌在我国是一种常见病, 发病率占恶性肿瘤的第3位,每年约有20万人死于肝癌［2］。原发性肝癌大多伴有肝硬化,肝硬化失代偿期会促使门静脉高压的形成, 患者很容易发生静脉曲张, 在一定因素的影响下, 患者会出现曲张静脉破裂出血的情况, 在临床中主要表现为呕血、便血甚至休克等症状［3］。由于肝癌晚期所引起的肝功能受损严重、凝血功能异常以及癌栓影响等一系列的病理现象, 导致一旦发生门静脉曲张破裂, 病程往往反复迁延, 难以愈合, 最后大部分因大出血死亡。

本资料显示, 晚期肝癌合并上消化道出血近期死亡率高, 2011年1月～2013年12月底, 本组52例中, 院内死亡18例,院外19例, 死亡率占71.2%；好转出院共39例次, 占治疗结局的75.0%, 其中包括出院后返院继续治疗33例次, 提示每次经治疗好转后, 因再次出血而反复返院治疗；出院后结果未明5例, 院外死亡1例, 结果未明指患者出院后失访或随访时家属闪烁其词, 隐瞒真实情况, 多见于年轻患者家属。因本组患者相当部分来自城郊或农村, 受当地风俗观念等影响, 认为患癌症为“不光彩”, 担心对家庭声誉造成不利或带来麻烦, 住院期间部分对外谎称外出旅游或办事, 对亲友、邻居甚至医务人员采取隐瞒回避态度；自动出院20例, 占38.5%, 包括自动出院后死亡18例, 当患者病情恶化或病危时, 部分因病情进展或经济等原因而放弃治疗, 赶回村郊办理后事, 有些在路上就已死亡, 故本组患者死亡率高, 这种现象可能在我国部分乡土意识较为浓厚的地区普遍存在。

本资料显示, 晚期肝癌合并上消化道出血整体呈反复进展趋势52例患者中, 每日出血量＞50 ml者为数最多, 共246例次, 占总例次的50.6%, 患者表现为反复排黑便, 经治疗后部分大便颜色由黑色转为褐色、黄色直至好转出院, 但部分病情加重, 出现呕血、合并全身症状甚至休克, 本组病例每日出血量＞1000及＞1500 ml共为41例次, 各占3.1%、5.3%, 但仅有4例次经抢救好转；出血量＞250及＞400 ml共为161例次,各占20.2%、13.0%, 明显少于少量出血(＞50 ml)次数, 提示出血量一旦增加, 将明显缩短疾病进展过程, 病情将快速朝严重方向转化。18例院内死亡患者中, 发生过大出血共17例,其中4例经抢救好转, 因大出血死亡13例, 占大出血死亡率76.5%, 总死亡率72.2%；因其他原因, 如肝昏迷、全身脏器功能衰竭等死亡为5例；提示该病总体预后差, 大出血死亡率高, 少数因其他并发症死亡。尽管晚期肝癌合并上消化道出血总体情况不乐观, 呈反复进展态势, 但如果出血情况控制及时, 患者仍可好转出院, 故积极治疗早期出血, 争取更多好转出院的例次, 是延长此类患者生命的有效途径, 也是医护人员共同努力的目标。

综上所述, 晚期肝癌合并上消化道出血患者因其疾病特性及地方传统观念影响, 护士需掌握病情进展和预后方向,并结合个案具体情况, 制定针对性护理对策：①心理疏导干预：心理问题贯穿于癌症患者治疗的全过程, 且不同程度地制约着患者的临床结局, 癌症患者中, 尤其是中、晚期癌症患者, 经常处于痛苦和绝望中, 都具有不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪［4］；而沉重的经济负担可能对患者的心理状态和治疗决策产生较大影响［5］。本组患者由于病情进展反复,历经多次的介入、化疗, 不仅身心疲惫, 经济问题也常迫使他们放弃治疗, 患者及家属多持消极态度。故正确评估患者临床心理表现, 尊重其隐私、传统观念和文化信仰, 并了解患者经济收入及家庭情况, 是实施有效心理疏导的前提。弗洛伦斯·南丁格尔认为“不断地谈论希望和出于为病人考虑而说出的荒谬的安慰话对病人来说是灾难”；肖惠敏等［6］研究认为, 人生回顾是促进晚期癌症患者心理、精神健康的有效措施。故干预时不要过多提及病情, 尽量避开让患者过分担忧而无法解决的残酷现实, 如不得已涉及病情时不要盲目地给予希望和承诺, 多进行让其感到欣慰或自豪事情的交流,如帮助回忆美好的过往和成就, 或探讨人生意义、或谈论孝顺的子孙等, 也可列举坚强直面不幸的其他人或事, 适时对患者进行相关知识的健康教育与宣传。②行为疗法干预：出现大出血时应保持镇定, 安慰患者不要过于慌张, 同时积极进行抢救处理。首先迅速建立静脉通路, 根据具体情况快速扩容, 恢复有效血量, 维持重要器官灌注, 防止休克的进一步发展, 密切观察生命体征变化；出血期间绝对卧床休息,禁食。在患者循环趋于稳定后, 必要时留置尿管, 记录每小时尿量；治疗时注意做好奥曲肽等药物的应用观察护理及配伍禁忌, 抢救时须同时建立多路静脉通道；恢复期视情况指导患者活动锻炼, 养成良好饮食习惯和定时排便规律。

［1］ 范秀珍.内科护理.北京:人民卫生出版社, 2003:107-109.

［2］ 王秀英,陆虹.肝癌介入治疗患者家属健康教育需求的调查与分析.护理管理杂志, 2008, 8(3):16-18.

［3］ 张水兴,梁长虹, 高强.3D DCE MRP在评价肝硬化门脉高压症门静脉系统血管解剖及侧支循环的价值.中国临床解剖学杂志, 2009, 27(4):415-419.

［4］ 苏淑丽,李丹,麦大海.癌症患者坚韧人格与情感平衡的相关性分析.中华现代护理杂志, 2014, 20(9):1024-1025.

［5］ 时亚玲.心理护理干预对肝癌患者预后的影响分析.吉林医学, 2012, 33(27):6034-6035.

［6］ 肖惠敏,邝惠容,彭美慈,等.人生回顾对晚期癌症患者生存质量的影响.中华护理杂志, 2012, 47(6):488-489.

2014-08-12］

515031 汕头市汕大医学院附属肿瘤医院介入科通讯作者：吴洁兰