局麻下治疗应用抗凝药物的腹股沟疝患者36例体会

赵文风 孔祥玉

局麻下治疗应用抗凝药物的腹股沟疝患者36例体会

赵文风 孔祥玉

目的 探讨在局麻下治疗应用抗凝药物的腹股沟疝患者的围手术期处理及临床效果。方法 36例患者在改变抗凝治疗方案后, 采用局部浸润麻醉, 行无张力疝修补。结果 局麻行疝修补术麻醉效果满意, 手术顺利, 术后恢复快, 未出现栓塞及显性出血事件。结论 对于长期服用抗凝药物的腹股沟疝患者, 做好围手术期的处理, 在局麻下行疝修补术具有手术适应证宽、术后恢复快、医疗费用低、并发症发生率低, 符合现代疝治疗的要求, 是值得推广的疝修补治疗模式。

局部麻醉；抗凝药物；腹股沟疝

我国腹股沟疝患者具有年龄、合并基础病较多且偏重等特点, 其中很多患者合并心脑血管疾病及周围血管疾病, 需要长期应用抗血小板药物或(和)抗凝药物, 临床医生越来越多的面临此类患者, 需要抉择手术与否及手术时机。目前,手术是成人腹股沟疝唯一的治疗方法, 局部注射等非手术方法缺乏循证支持。但长期服用抗凝剂的患者增加出血或停药后发生栓塞风险, 围手术期正确的处理显得尤为重要。现对本院2005年11月～2013年11月收治的长期应用抗凝药物的腹股沟疝患者的临床资料进行分析总结, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例, 年龄42～84岁, 中位年龄63岁。男性24例, 女12例。斜疝24例, 直疝12例, 其中双侧疝4例。共行40例疝修补术, 其中双侧疝患者均一次手术完成。长期服用抗血小板药物33例, 其中26例服用阿司匹林, 5例服用氯吡格雷, 2例服用双嘧达莫；2例心脏介入治疗术后服用华法林, 1例下肢深静脉血栓后服用利伐沙班。术前服用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫的患者, 停服1周检查凝血三项及血常规正常后手术。对于应用华法林的患者,术前3 d停用, 同时根据病情给予3000～5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d, 手术当天术前停用, 术后12 h根据刀口出血情况酌情给予一次预防量。手术次日恢复术前治疗量, 3～5 d后逐渐停用低分子肝素, 改为华法林口服。术前常规检查血尿常规、生化、肝肾功能、凝血功能及胸片、心电图等, 积极治疗合并症。术前0.5 h预防性应用抗生素1次。

1.2 麻醉及手术方法 均选择局部麻醉, 术前常规应用吗啡5 mg, 异丙嗪12.5 mg, 肌内注射或静脉推注。局部区域阻滞麻醉方法如下：选用药物为 1%利多卡因30 ml+1%罗哌卡因20 ml, 另加入肾上腺素2滴。先用适量麻药, 沿着切口皮下浸润注射, 为防止药物注入血管, 可边回抽边缓慢注射。对于皮下脂肪较厚的患者, 建议切开皮肤后再充分浸润麻醉脂肪组织, 皮下多见血管丛, 注意充分止血。显露腹外斜肌腱膜后, 先不切开, 在腱膜下用麻醉混合剂注入, 一般用量约5～6 ml, 以让麻药在围闭的腹股沟管内扩散, 从而充分麻醉腱膜下的髂腹下神经及髂腹股沟神经。切开腱膜后游离,内侧至联合腱, 外至腹股沟韧带, 上至弓状缘, 下至耻骨结节。保护髂腹下神经及髂腹股沟神经。游离出精索(女性游离子宫圆韧带), 在精索近内环处注入少量麻药, 从而阻断生殖股神经。内环周围及耻骨结节附近也注入少量麻药。显露疝囊后游离, 较大的疝囊在靠近颈部处横断, 远端旷置。较少的疝囊可在充分游离后, 直接翻入内环口。手术以疝环填充式无张力修补(rutkow手术)为主, 对于疝环＜2 cm的腹股沟疝可选用单纯平片修补(lichtenstein手术)。直疝疝囊较大者切除部分腹横筋膜, 然后缝合以加固腹股沟管后壁。较小疝囊可直接翻入, 然后植入网赛, 也可折叠缝合腹横筋膜后,单纯放置平片修补。手术结束后冰袋压迫刀口4 h, 以达到止血效果。

2 结果

本组患者术中麻醉除了其中1例因过度肥胖, 效果不佳加用静脉复合麻醉外, 其余病例麻醉效果良好, 手术完成顺利。术后住院时间5～7 d, 均痊愈出院。其中有3例在术后恢复抗凝治疗后出现刀口附近皮下瘀斑, 药物减量后瘀斑无继续扩散。1例术后出现一过性谵妄, 颅脑CT检查未发现异常,对症处理后恢复正常。发生血清肿1例, 经抽液治疗后愈合。无血肿及感染等并发症, 所有病例, 未出现栓塞及显性出血事件。术后随访3～48个月, 无复发病例。

3 讨论

3.1 抗凝治疗的围手术期处理 对于需要长期服用抗凝或(和)抗血小板的手术患者, 困扰和影响外科医生抉择的, 一是术前停用抗凝药带来的血栓栓塞风险, 二是继续服用带来的出血风险, 这需要在两者之间做出权衡。目前临床上针对静脉血栓的防治以抗凝治疗为主, 比如华法林；针对动脉系统血栓的防治主要是抗血小板治疗, 比如阿司匹林；有的患者, 则需要同时使用抗凝和抗血小板药物。为了减少围手术期出血或栓塞风险, 在接受外科治疗期间, 需要改变用药方案。文献报道应用华法林治疗的患者在腹股沟疝修补术后容易出现腹股沟区血肿［1］。结合文献及临床经验, 对于停用药物后发生栓塞风险较低的患者, 如下肢静脉血栓后常规的抗凝治疗患者, 无脑梗死或静脉血栓形成的心房颤动患者, 术前可停用抗凝治疗, 术后根据病情适时恢复术前治疗。针对高危患者, 应用过渡性抗凝治疗改变原先的治疗方案是必要的, 根据本组的应用体会, 服用阿司匹林等抗血小板患者,术前3～7 d停用, 术后次日根据合并症的危险程度及刀口有无出血情况可恢复服用。服用华法林等针对凝血酶的药物,术前3～7 d停用, 给予3000～5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d；或以肝素皮下注射, 期间检测凝血三项, 维持国际标准化比值(INR)在2～3之间, 调整PT在20～30 s之间, 于术前当日停用, 术后12 h患者不能下床自主活动前, 给予1次预防剂量, 3000～4000 U。在患者恢复正常活动、刀口无出血、无阴囊血肿的情况下, 恢复术前治疗量。3 d后加用华法林重叠治疗, INR调整到治疗目标后, 停用低分子肝素, 继续服用华法林。因为华法林治疗窗口窄, 容易增加出血风险,注意及时检测凝血三项, 调整华法林用量。

3.2 麻醉选择 长期服用抗凝药物的腹股沟疝患者, 若常规选择硬膜外麻醉, 硬膜下穿刺容易造成硬膜外血肿, 增加截瘫风险, 同时这类患者又大都合并基础病较多而且偏重,若选用全身麻醉则不能耐受, 术后并发症增多。局部阻滞麻醉成为首选。采用边逐层切开, 边分层浸润麻醉的方式, 将皮神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经充分阻滞,止痛效果满意, 使手术得以顺利实施。局部麻醉的患者术前准备不需要禁食, 对患者血流动力学稳定影响小；不用留置尿管, 可减少感染机率；术后可及早下床活动, 这对预防静脉血栓形成尤为重要。术后及早的恢复进食, 减少输液量,避免了对凝血机制的影响。目前, 局麻下进行无张力疝修术开展的已经较为成熟, 积累了大量的临床资料。其由于对人体生理干扰小, 术后患者恢复快, 麻醉并发症少, 既安全, 又经济, 患者更容易接受。对于肥胖患者, 过去用过硬化剂治疗或者佩戴疝环以及难复性疝或嵌顿疝患者, 采用局麻效果欠佳, 可联合静脉复合麻醉。理想的麻醉方式应满足以下条件［2］：①止痛完善。②不显著影响心血管系统的代偿能力。③对心肌收缩力无明显抑制。④保持循环稳定剂各重要脏器正常灌注。⑤不诱发心律失常和增加心肌耗氧量, 老年人,首选局部区域麻醉。

3.3 手术注意要点 ①麻药配伍是局麻成功的关键, 选用利多卡因和罗哌卡因两药连用, 可充分发挥两者各自的优势,减轻毒副作用, 减少总用量, 尤其适用于老年人或合并心肺功能不全、不能耐受其它麻醉的腹股沟疝患者。加用肾上腺素可发挥加强止血及麻醉的效果。②采用边切开边分层浸润麻醉的方式, 以达到最佳止痛效果。③手术操作要注意止血彻底, 避免术后渗血及血肿形成。④手术方式要根据腹股沟管缺损情况及疝环大小决定采用单纯平片修补还是网塞加平片, 尽量减少游离范围。⑤正确应用颈肩技术。游离疝囊,在腹壁下血管的外侧距离疝囊颈部约0.5 cm处, 既“颈肩部”环形切开腹横筋膜, 显露腹膜前脂肪, 由此进入腹膜前间隙,完全还纳疝囊, 这是防止疝复发的重要技术, 如果不是在颈部切开腹横筋膜, 也就做不过高位结扎疝囊, 增发复发危险［3］。⑥做到精索腹壁化。疝囊与精索充分游离的解剖标志为游离疝囊至输精管和精索血管分叉以下的髂血管处, 以保证疝囊完全在植入补片深面的腹膜一侧, 而不会在补片和腹横筋膜间残留疝囊, 造成复发［4］。⑦要防止补片皱缩移位。补片皱缩移位也是造成疝复发的重要原因, 放置的补片要足够大,而且补片不能卷曲, 腹外斜肌腱膜游离要充分, 内至腹直肌外侧缘, 外至腹股沟韧带 , 上至弓状缘上方3 cm处, 下至耻骨结节, 以保证放置补片有充分空间。与大补片比较, 小尺寸的补片更容易复发［4］。补片要充分缝合固定。⑧术后用冰袋压迫, 预防刀口下渗血效果确切。

总之, 对于长期服用抗凝药物的腹股沟疝患者, 做好围手术期的处理, 培训成熟的专科治疗团队, 掌握娴熟的手术技巧, 选择合适手术方式, 在局麻下行疝修补术具有手术适应征宽, 术后恢复快, 医疗费用低, 并发症发生率低, 符合现代疝治疗的要求, 是值得推广的疝修补治疗模式。

［1］ Smoot RL, Oderich GS, Taner CB, er al.Postoperative hematoma following inguinal herniorrhaphy:patient characteristics leading to increa risk.Hernia, 2008, 12(3):261-265.

［2］ 马虹.合并心脑血管疾病普通外科病人麻醉方式选择.中国实用外科杂志, 2008, 28(2):109-111.

［3］ 杨福全.预防腹股沟疝无张力修补术后并发症几个关键问题.中国实用外科杂志, 2012, 32(6):441-442.

［4］ 陈双, 杨彬.腹股沟无张力修补术技术要点.中国实用外科杂志, 2008, 28(2):433-435.

2014-03-19］

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