超声引导下穿刺胸水鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的价值

赵丽敏 刘娜娜

超声引导下穿刺胸水鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的价值

赵丽敏 刘娜娜

目的 探讨超声引导下穿刺胸水鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的价值。方法 回顾性分析649例胸腔积液患者的超声声像图特点, 并与临床诊断结果进行对照分析。结果 经病理检查确诊结核性胸腔积液626例, 占96.5%, 恶性胸腔积液23例, 占3.5%。结核性胸腔积液超声检查显示胸膜呈均匀性增厚, 多数患者胸腔内积液为无回声暗区, 透声清亮, 部分无回声暗区内透声差并可见强回声纤维分隔带；恶性胸腔积液超声检查显示胸膜多呈非均匀性增厚, 胸腔无回声区内充满细小光点, 内部偶可见实质非均质性肿块。结论 超声引导穿刺胸水微创、价格低、患者痛苦小, 能提高结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断, 是一种既简便又实用的方法, 具有重要临床价值。

超声引导；穿刺；胸腔积液；结核性；恶性

胸腔积液是常见的临床体征之一, 超声检查胸腔积液是一种简便、无创、有效的影像检查技术［1］。作者收集了2006年10月～2013年9月到中心就诊的649例胸腔积液患者资料, 对其超声特点进行回顾性分析, 在超声引导下穿刺胸水并做病理组织学检查或CT、MRI检查, 探讨结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断以及超声检查的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本中心2006年10月～2013年10月的649例胸腔积液患者, 其中男358例, 女291例, 年龄13～72岁,平均年龄为46.6岁。

有胸痛、胸闷、咳嗽、发热症状的患者297例；胸闷、咳嗽、伴午后低热症状的患者183例；有胸痛、胸闷、消瘦伴盗汗症状的患者166例, 3例在健康体检时发现胸腔积液后就诊。

1.2 检查方法 使用汕头SIUICTS-5500超声诊断仪, 扇形探头, 探头频率3.5 MHz。患者背朝检查者, 双手自然下垂,静坐在检查床上, 嘱患者平静呼吸, 探头于患者腋后线或腋中线自上而下进行扫查［2］。观察胸腔内无回声暗区所占肋间数及暗区深度, 无回声内部是否均匀, 胸腔内有无占位性病变, 其大小、形态及边界情况。在肋间隙暗区最大深度处定位,先用探头在定位点上做纵横扫查, 再用沾紫药水的棉签在体表做“+”样标记以加强定位准确。由临床医师在标记点穿刺,抽取积液并做病理组织学检查。所有病例均进行结核菌素标准化试验, 结合病理组织学、CT或MRI等检查证实诊断结果。通过2×2列联表计算, 比较超声检查结核性胸水与恶性胸水的灵敏度与特异度。

2 结果

2.1 胸腔积液超声学特点 结核性胸腔积液超声检查显示胸膜呈均匀性增厚, 多数患者胸腔内积液为无回声暗区, 透声清亮, 部分可见漂浮的强回声纤维分隔带, 分隔带一端粘附于胸膜, 另一端漂浮在胸水中, 随呼吸似“水草样”摆动,病程较长者无回声区内透声差, 可分隔成数个小腔呈“网格状”；恶性胸腔积液显示胸膜呈非均匀性增厚, 无回声区内充满细小光点, 其内偶可见实质非均质性肿块回声。

2.2 积液性状 649例胸腔积液中, 草绿色胸水586例, 脓性胸水39例, 血性胸水24例。298例为大量积液, 256例为中量积液, 95例为少量积液。576例为游离性积液, 73例为包裹性积液。

2.3 积液病理组织学检查 136例痰涂片发现结核杆菌(+)～(+++), 513例痰涂片未发现结核杆菌。475例经结核菌素标准化试验(PPD-S)5Tu试验结果呈阳性或强阳性反应, 174例试验结果呈阴性反应。胸腔积液沉淀查找结核杆菌(+)547例, 查找结核杆菌(-)79例, 23例积液沉淀发现腺癌细胞或鳞状细胞。

2.4 超声提示与临床诊断结果比较 在649例患者中, 超声检查提示结核性胸膜炎的有631例, 癌性胸水有18例。经正规抗结核治疗有效者, 亦证实结核性胸膜炎诊断的有626例；经病理组织学检查、CT或MRI等检查证实为恶性肿瘤引起的胸腔积液有23例。通过统计学分析得出：超声诊断结核性胸膜炎的灵敏度为99.5%(622/626), 特异度为78.3%(18/23)；超声诊断癌性胸水的灵敏度为78.3%(18/23),特异度为99.5%(622/626)；超声诊断结核性胸膜炎与癌性胸水的准确率为98.5%(639/649)。

3 讨论

胸腔积液是一种由胸膜壁层毛细血管渗出, 经胸膜脏层毛细血管静脉端和胸膜淋巴系统再吸收的液体, 正常情况下,胸膜腔内液体的渗出与吸收处于平衡状态。在呼吸运动时,微量的胸腔积液在胸膜脏壁层之间起到润滑作用。国外研究者Clauss等的测定结果显示, 在正常生理情况下, 人体每天要有5000～10000 ml的液体经过胸膜腔内的循环, 循环率为每小时30%～75%［3］。产生胸腔积液是由于全身或局部发生病变, 破坏了胸膜腔正常的动态平衡, 导致胸膜腔内液体渗出过快或吸收过慢, 从而出现胸腔积液这一临床体征［4］。在胸腔积液的影像检查中, 超声较常应用, 胸腔积液的声像图典型表现为无回声暗区［5］, 游离性胸腔积液即为典型的无回声暗区, 如有形成分增多则在无回声内可见散在点状强回声,体位改变时可见强回声光点在水中漂动, 脓性胸腔积液者亦可见条索状、絮状物沉积, 病程久者可出现强回声纤维分隔带, 呈网状分隔［6］。

胸腔积液的主要病因是结核性胸膜炎和恶性肿瘤, 临床上鉴别较困难。结核性胸膜炎占良性胸腔积液的87%, 原发性支气管癌是引起胸腔积液的常见肿瘤, 占68.7%［2］。随着近年来耐药结核菌株的增加, 老年结核患者越来越多, 恶性肿瘤多发并逐渐年轻化, 这均给胸腔积液的病因诊断增加了难度。本组超声提示为癌性胸腔积液的4例假阳性患者中, 3例为老年性结核性胸膜炎, 1例为病程较长的中年患者, 其声像图显示胸膜不均匀增厚, 积液透声差而被误诊。有5例癌性胸腔积液患者超声提示结核性, 因胸腔积液量大, 胸膜无增厚或呈均匀性增厚, 未探及非均质性肿块或结节回声而误诊。因此在结核性与癌性胸腔积液的超声鉴别诊断时, 应密切结合临床、实验室和其他影像检查。

超声检查在胸腔积液的诊疗方面有它的独到之处, 有简便、安全、可靠的特点。超声引导定位穿刺点较准确, 尤其对包裹性、脓性和肺底积液, 超声定位可提高穿刺成功率,避免盲目穿刺导致的并发症, 还可确定积液深度、与体表间距、与周围脏器关系等, 可动态观察胸腔积液的消长情况。

［1］ 罗永芬, 谢燕, 李琛, 等.胸腔积液的超声诊断与临床表现的关系.实用医技杂志, 2008, 15(3):306-307.

［2］ 陈学文, 赵善良, 沙作和.356例胸腔积液临床分析．中国防痨杂志, 2005, 27(3):195.

［3］ 俞森洋, 蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问.北京:中国协和医科大学出版社, 2001(3):415.

［4］ 师磊, 王芳, 高冬梅.胸腔积液180例临床分析.临床军医杂志, 2006, 3(5):647-648.

［5］ Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD.Re al-time chest ultrasonography:a comprehensive review for the pulmonologist.Chest, 2002, 122(5):1759-1773.

［6］ 贾译清.临床超声鉴别诊断学(第2版).南京:江苏科学技术出版社, 2007:256.

2014-03-24］

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