78例腹壁剖宫产切口子宫内膜异位症临床分析

董建宏

78例腹壁剖宫产切口子宫内膜异位症临床分析

董建宏

目的 探讨影响腹壁剖宫产切口子宫内膜异位症(AWE)发生及预后的相关因素。方法 回顾性分析78例AWE临床资料。结果 AWE潜伏期与年龄﹑哺乳时间﹑月经复潮呈正相关, 年龄与月经复潮解释了潜伏期变化的86.3%；切缘距病灶外1～2 cm的患者与切缘距病灶外0.5～1 cm者﹑术后行药物辅助治疗的患者与术后未行药物治疗者对复发率的影响差异呈显著性。结论 延长哺乳时间﹑推迟月经复潮有助于延长AWE发病潜伏期；手术切除病灶是治疗AWE的有效方法, 切缘大于病灶外1 cm﹑术后辅助药物治疗, 可减少复发风险。

子宫内膜异位症；腹壁剖宫产切口；潜伏期；复发

腹壁剖宫产切口子宫内膜异位症(AWE) 最常见于剖宫产术后, 是最常见的盆腔外子宫内膜异位症, 其发生率为0.03%～1.5%［1］, 临床表现为与月经周期相关的腹部切口部位附近的痛性包块, 止痛药物﹑理疗及抗生素治疗效果欠佳。手术切除病灶后腹壁子宫内膜异位症仍有复发的可能。对于术中切除范围与复发的关系及术后追加药物能否预防复发,目前国内外尚无统一意见。现将本科收治的78例AWE患者的临床资料做一回顾性分析, 探讨影响AWE的发生以及预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年1月～2013年9月在本院妇科治疗的AWE的患者共78例, 均有足月妊娠剖宫产史, 均为生育年龄妇女, 剖宫产时平均年龄为(29.9±1.2)岁；所有患者均无盆腔外子宫内膜异位症病史。无盆腔内子宫内膜异位病史者66例, 平均孕次3次 , 平均产次1.4次。72例出现月经期腹壁剖宫产切口处疼痛并伴包块进行性增大, 6例疼痛无规律性。78例患者均于月经干净后手术切除病灶, 术后病理证实为子内膜异位病灶。

1.2 方法 对78例患者的临床资料进行分析, 采用门诊方式进行随访, 临床数据及随访结果应用SPSS17.0软件进行统计学分析, 计数资料采用卡方检验﹑简单线性回归﹑多重线性回归等。

2 结果

2.1 一般情况 78例患者平均年龄(28.9±1.2)岁, 年龄22～39岁, ≤35岁者50例, ＞35岁者28例；平均孕次3次,平均产次1.4次；哺乳时间≤6个月者48例, ＞6个月者30例；月经复潮时间≤6个月者48例, ＞6个月者30例。所有患者均有足月剖宫产史, 其中无盆腔内子宫内膜异位病史者66例；所有患者均无盆腔外子宫内膜异位症病史。

2.2 潜伏期 患者临床症状出现的时间距前次剖宫产手术时间的间隔称为发病潜伏期。78例剖宫产术后继发AWE患者的潜伏期平均为剖宫产术后23.3个月(6～57个月), 大多在术后6个月～3年内发病。

用简单线性回归分析提示潜伏期与年龄呈正相关(r=0.908, P=0.001)；潜伏期与哺乳时间呈正相关(r=0.882, P=0.000)；潜伏期与月经复潮呈正相关(r=0.998, P=0.001)。

经过多重线性回归分析, 进入回归模型的因素只有月经复潮和年龄两个因素, 哺乳期被踢出模型, 包含两个变量模型的F=124.074, P=0.000, 模型显著, 回归方程成立, 模型r2=0.901, 年龄与月经复潮解释了潜伏期变化的83.3%, 调整r2=0.804；回归方程表示为： Ŷ=-30.403+3.448X1+1.083X2X1=月经复潮 X2=年龄。

2.3 治疗 所有患者均行手术治疗, 28例切除范围为病灶外0.5～1 cm, 50例切除范围为病灶外1～2 cm。术中发现54例侵犯腹直肌鞘, 18例侵犯肌层, 6例侵犯腹膜, 进入腹腔行盆腔探查, 发现有2例合并有巧克力囊肿。术后有46例患者行药物辅助治疗3个月：8例口服达那唑200 mg, 2次/d；16例口服孕三烯酮2.5 mg, 1周2次；32例皮下注射GnRH-α3.75 mg, 每28 d 1次。

2.4 随访结果 术后腹壁周期性疼痛症状缓解3个月后又出现且加重至术前水平, 或者再次手术切除腹壁病灶病理证实为剖宫产切口处子宫内膜异位症者定义为复发［2］。随访的78例患者中有16例复发。复发患者再次出现瘢痕部位疼痛或包块, 其中疼痛与月经周期关系明显者13例, 出现症状时间术后5～11个月, 平均7.5个月。采用卡方检验分析切缘距病灶距离及术后用药与复发率的关系, 结果见表1﹑表2。

表1 术中切缘距病灶距离与复发的关系

表2 术后辅助用药与复发关系

3 讨论

3.1 发病机制 子宫内膜异位症发病机制学说很多, 目前主要有子宫内膜种植学说﹑淋巴及血管播散学说等。AWE的病因支持子宫内膜种植学说, 即剖宫产时子宫内膜组织种植在了其他部位, 随着月经来潮此处内膜剥落, 逐渐形成异位病灶。

3.2 发病潜伏期 AWE的发生与体内雌激素的水平高低相关, 当雌激素水平较低时, 内膜生长相对缓慢, 发病潜伏期也会相应延长［3］。发病潜伏期与年龄﹑哺乳时间﹑月经复潮呈正相关, 且年龄与月经复潮解释了潜伏期变化的83.3%；年龄者其卵巢功能相对减退, 分泌激素相对减少, 子宫内膜生长活性减低；哺乳期及哺乳时间较长的产妇体内雌激素水平较低, 不利于种植在切口的子宫内膜生长, 有助于减少了子宫内膜异位症的发生。奚玲等［4］报道产后哺乳时间在半年以上者其发病潜伏期明显比哺乳时间在半年以内者长。

3.3 治疗 手术切除病灶是腹壁子宫内膜异位症诊断和治疗的金标准［5］。以往学者［6］认为切缘达病灶外0.5 cm即可使切缘干净, 近几年来研究表明［7］虽然肉眼观察切除范围已达病灶外0.5 cm, 但显微镜下观察仅仅切除了病灶外0.1 mm的正常组织。建议切缘应尽可能大于病灶外1 cm, 以此降低术后复发的风险。对于术后是否常规应用药物辅助治疗, 一直存在争议, 本研究发现术后应用药物辅助治疗可以改善患者预后, 减少复发。

［1］ 邓姗, 冷金花, 郎景和, 等.腹壁子宫内膜异位症术前预测补片的可行性分析.国际妇产科学杂志, 2013, 40(4):364-368.

［2］ 袁雷, 张金花, 刘惜时.腹壁內异症151例临床分析.中华妇产科杂志, 2013, 48(2): 113-117.

［3］ 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社, 2007: 325.

［4］ 奚玲, 黄亚珍.手术切口瘫痕子宫内膜异位症11例临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20(5) : 2-3.

［5］ Danielpour PJ, Layke JC, Durie N, et al.Scar endometriosis-a rare cause for a painful scar：A case report and review of the literature.Can J Plast Surg, 2010, 18(1) : 19-20．

［6］ Dwivedi AJ, Aqrawal SN, Silva YJ.Abdominal wall endometriosis.Dig Dis Sci, 2002, 47(2):456-461.

［7］ Leng J, Lang J, Guo L, et al.Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean section scar.Int J Gynecol Cancer, 2006, 16(1):423-425.

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