凶险型前置胎盘发生情况及其相关因素分析

马艳华

凶险型前置胎盘发生情况及其相关因素分析

马艳华

目的 对凶险型前置胎盘的临床处理过程和结果进行分析和研究。方法 选择2012年6月~2013年12月期间在本院分娩的5569例产妇为研究对象, 对其中36例凶险型前置胎盘产妇及253例普通型前置胎盘产妇的妊娠结果进行回顾分析。结果 在产妇的年龄、孕周及产前出血量情况均无明显差异的情况下, 两组产妇的产后出血率及出血量、子宫切除率、胎盘植入率差异具有统计学意义(P<0.05)；随着剖宫产次数的增加, 凶险型前置胎盘的发生率也会成倍增加。结论 凶险型前置胎盘的发生率受剖宫产次数的影响很大, 凶险型前置胎盘易并发胎盘植入, 会导致产妇出现产后大出血和婴儿窒息死亡, 严重危害产妇及婴儿的健康和生命安全。

凶险型前置胎盘；普通型前置胎盘；胎盘植入

近年来剖宫产率在不断攀升的同时, 凶险型前置胎盘的发生率也在逐年升高, 凶险型前置胎盘可能会导致胎盘植入和产后出血, 如果重视不够, 不仅会使围生期产妇失血过多,增加切除子宫的风险, 还会使胎儿窒息, 危及母婴生命［1,2］。本文就广西壮族自治区人民医院从2012年6月~2013年12月期间收治的289例前置胎盘产妇的妊娠结果进行了回顾性分析, 以加强对凶险型前置胎盘危害的认识, 尽量改善妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2012年6月~2013年12月本院共接收了5569例产妇, 年龄为20~41岁, 平均32.3岁, 孕周为27~39周, 平均34.6周。其中前置胎盘289例, 普通型前置胎盘253例, 凶险型前置胎盘36例；前置胎盘发病率为5.19%,凶险型前置胎盘发病率为0.65%。普通型前置胎盘和凶险型前置胎盘两组产妇的年龄、孕周及产前出血量和出血次数差异无统计学意义, 无可比性。对两组产妇的产后出血率及出血量、子宫切除率、胎盘植入率的情况进行统计分析；同时统计凶险型前置胎盘患者的孕前剖宫产次数, 计算出不同剖宫产次数出现凶险型前置胎盘的例数及占凶险型前置胎盘总数的比例。

1.2 诊断标准 前置胎盘、产后出血、胎盘植入均按妇产科学第2版教材的定义, 有既往剖宫史, 且此次妊娠胎盘附着于子宫切口部位的称为凶险型前置胎盘［1］。

1.3 统计学方法 利用SPSS18.0统计学软件进行处理, 计数资料用χ2进行检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 凶险型前置胎盘患者剖宫产次数统计 在36例前置胎盘病例中, 有1次剖宫产史, 本次怀孕出现凶险型胎盘前置的有3例, 占总数的8.33%；有2次剖宫产史, 本次怀孕出现凶险型胎盘前置的有8例, 占总数的22.22%；有3次剖宫产史, 本次怀孕出现凶险型胎盘前置的有25例, 占总数的69.45%。统计结果如表1所示。

表1 凶险型前置胎盘患者剖宫产次数统计(n,%)

2.2 普通型前置胎盘和凶险型前置胎盘两组产妇的妊娠结果分析 对照组：5例普通型前置胎盘患者均因手术时出现出血性休克, 保守治疗无效, 切除子宫。观察组：3例因胎盘穿透性植入, 子宫切除；1例因手术中出现DIC, 切除子宫；2例因胎盘植入面积过大, 难以剥离, 切除子宫。全部病例及婴儿均无死亡。两组产妇的妊娠结果各项指标如表2所示。

表2 普通前置胎盘和凶险型前置胎盘两组产妇的妊娠结果

3 讨论

有剖宫产史的妇女再次怀孕时出现以下问题的可能性比较大［3,4］：①子宫内膜血管形成不良；②子宫内膜血管供血无法满足胎盘生长的需要；③胎盘摄取营养不足。在这些不利因素的诱导下胎盘面积扩大, 如果胎盘扩大延伸到子宫切口, 就会形成凶险型前置胎盘。表1显示, 2次剖宫产后再怀孕患凶险型胎盘前置的可能性是1次剖宫产的2.7倍, 3次以上剖宫产后再怀孕患凶险型胎盘前置的可能性是1次剖宫产的8.3倍；这说明剖宫产次数会直接影响凶险型胎盘前置的发生率, 这一点与诸多报道中的观点相吻合［2］。

在怀孕初期, 受精卵植入子宫内膜后, 尚未分化为胎盘的底蜕膜会形成保护层, 附着在子宫壁上, 防止胎盘绒毛进入子宫内膜；剖宫产术对子宫肌层的损伤, 导致保护层未能全部附在子宫壁上, 胎盘绒毛直接进入子宫肌层并迅速生长, 粘连或穿透子宫内壁, 形成凶险型前置胎盘合并胎盘植入［5,6］。由于子宫肌层受损部位的收缩能力较差, 胎盘植入导致开放血窦无法关闭, 致使产妇发生大出血。本次研究中凶险型前置胎盘的发生率为0.65%, 前置胎盘合并胎盘植入发生率为10.67%, 凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生率约为41.67%, 结果与参考文献中的结论保持一致［7］。产后出血量与出血率的比较表明, 凶险型胎盘前置并发胎盘植入对产妇的身心健康有极大危害, 手术前和手术时都应及时采取合理的止血措施做好抢救的准备。

预防凶险型前置胎盘合并胎盘植入对降低产后出血率及减小子宫切除风险都具有重要意义, 为此, 医务人员应当严格掌握剖宫产指针, 鼓励产妇进行自然分娩, 降低剖宫产率。同时孕妇在产前要做好充分准备, 高危人群应在产前做常规彩色B超检查, 确定是否为凶险型胎盘前置。在诊治过程中,要强调团队的合作, 及早做出正确的诊断措施, 尽量降低子宫切除事件的发生, 将凶险型前置胎盘的危害降到最低。

［1］ Higgins MF, Monteith C, Foley M, et al.Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accreta following previous caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,171(1):54-56.

［2］ Sholapurkar SL.Increased incidence of placenta praevia and accreta with previous caesareans-a hypothesis for causation.J Obstet Gynaecol, 2013,33(8):806-809.

［3］ Kassem GA, Alzahrani AK.Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta: three years of experience with a two-consultant approach.Int J Womens Health, 2013,28(5):803-810.

［4］ Lim HJ, Kim JY, Kim YD, et al.Intraoperative uterine artery embolization without fetal radiation exposure in patients with placenta previa totalis: Two case reports.Obstet Gynecol Sci, 2013, 56(1):45-49.

［5］ Huang LL, Tang H, Awale R, et al.Antepartum embolization in management of labor induction in placenta previa.Clin Exp Obstet Gynecol, 2013,40(3):454-456.

［6］ 韩晴,潘勉.凶险型前置胎盘伴胎盘植入6例临床分析.中国实用医药, 2011,6(16):167-168.

［7］ 龚护民,茹美燕.植入性凶险型前置胎盘12例临床分析.海南医学, 2011,22(5):87-89.

关于AO外固定架在骨盆骨折中的临床应用探讨

吕伟

【摘要】 目的 探讨AO外固定架对骨盆骨折治疗的疗效和经验。方法 选取本院2012年1月~2013年1月应用AO外固定架治疗的38例骨盆骨折患者为研究对象, 对患者的临床资料以及AO外固定架的应用进行回顾性分析。结果 38例患者在接受治疗后, 3例患者因术后第1天失血情况严重, 导致死亡。取得优良成效的患者33例。总优良率达到86.7%, 16例开放性骨折患者在接受治疗后, 存活14例, 存活率87.5%。结论 通常情况下患者骨盆稳定性能够通过单纯外固定架进行改变, 同时也可以将其作治疗的主要手段, 患者骨盆稳定性出现严重问题则可通过联合内固定方法对改善骨盆稳定性, 大多数B型以及少部分C型骨折患者可直接采用单纯外固定架进行治疗；而急诊期骨盆外固定架对于损伤严重以及稳定性差的骨盆患者有着较为显著的疗效。

【关键词】 外固定架；骨盆骨折；稳定性改善；骨折类型

随着现今社会和经济的飞速发展, 交通事故以及坠落事故发生率正逐年增高, 在临床骨折中, 骨盆骨折较为常见,此类骨折有着极高的死亡率, 出血性休克以及多器官衰竭是

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月~2013年1月入住本院应用AO外固定架治疗的38例骨盆骨折患者, 患者入院后均接受X线片确诊为骨盆骨折患者。患者年龄18~72岁, 平均年龄(45.6±2.1)岁, 38例骨盆骨折患者中, 男性患者15例, 女性患者23例。其中14例患者因交通事故导致骨盆骨折, 12例患者因高处坠落导致骨盆骨折, 8例患者因塌方导致骨盆骨折, 4例患者因机械撞伤而骨折。38例骨盆骨折患者中, 15例患者为开放性骨盆骨折(39.5%), 其中男性患者10例,女性患者5例, 女性开放性骨盆骨折患者主要表现为外阴以及生殖受到损伤；10例男性开放性骨折患者主要表现为会阴部出现开放性损伤, 10例男性开放性损伤患者中, 合并股静脉损伤患者2例。

1.2 方法 依据患者骨折类型, 按照不同治疗方法将患者分为三组, 其中A组患者18例, 接受单纯骨盆外固定架治疗, A组18例患者中主要为B型损伤以及脏器严重损伤不能实施顾客内固定术的C型损伤患者。B组患者14例, 14例患者骨盆前后均受到不同程度损伤, B组14例患者主要为有移位倾向存在的C型骨折以及上部分B型骨折患者, B组14例患者采用骨盆内固定术联合外固定架辅助治疗。C组患者6例, 接受AO外固定架治疗, 6例患者均为开放性骨折且创伤严重的患者, 6例患者中1例患者在急诊过程中出现失血性休克。

2 结果

38例患者接受治疗后, 其中3例患者因术后第1天因失血情况严重, 导致死亡。其余35例骨盆骨折患者在接受治疗后, 接受3~12个月随访, 采用Matta对患者治疗进行评分,取得优良成效的患者33例。总优良率达到86.7%, 16例开放性骨折患者在接受治疗后, 存活14例, 存活率87.5%。

3 讨论

3.1 盆损伤外固定架急救处理意义 严重性骨盆损伤稳定和并发损伤的患者进行急诊期治疗, 已成为创伤外科高度重视和关注的问题。早期对骨盆骨折提供有效、可靠的稳固性抢救措施, 可有效的降低患者残废、死亡率, 该观点近年来已得到国内外同行认同［1,2］。AO外固定架手术操作简单, 整个手术过程不足30 min, 从而迅速减小骨盆容量, 减少断端骨面出血, 起到压迫止血和固定骨折作用。虽然目前有学者认为对于骨盆环的稳定性来说, 单纯前方支架不具备足够的强度来稳定后侧骶髂关节复合体, 如对C型骨折进行治疗,尚需辅助于其它方法治疗。但在临床治疗过程中, 作者认为,对于B型、C型骨盆骨折的患者, 由于并发损伤等原因往往无法采用内固定手术。特别是开放性骨盆骨折或出现失血性休克的患者, 此类患者在早期或整个病程中, 外固定或牵引和外固定的联合使用可能是唯一可选择的方法。作者对外固定架治疗骨盆骨折的意义总结如下：①骨盆骨折患者在接受治疗后, 骨盆稳定性得到了良好的恢复；②骨盆骨折患者在接受外固定架固定治疗后, 其容积和压力得到非常有效缓解,能够显著降低盆腔以及盆壁组织受到的干扰；③骨盆在稳定性缺乏情况下所导致各种并发症的发生率能够得到有效控制；④外固定架治疗骨盆骨折方法不会影响患者抢救过程中的搬运和观察［3,4］。

3.2 骨盆前侧外固定支架应用作用研究 骨盆的几何结构不会发生改变, 在对其结构进行生物力学研究之后发现, 仅对骨盆前后环进行固定后, 其稳定性作用和抗变形能力得到了显著增强。此理论充分说明, 骨盆骨折患者在接受单一AO外固定架固定后, 其稳定性得不到保证, 现今大量文献中也指出, 骨盆骨折患者仅接受AO外固定架固定后, 患者骨盆后环仍缺乏稳定性。相关学者指出, 对于B型以换损伤为主的骨折患者, 在仅接受外固定架固定之后便可使患者骨盆稳定, 而对C型骨盆损伤患者而言, 则需采用外固定支架联合内固定治疗［5］。

3.3 骨盆骨折外固定可能出现的问题及处理措施

3.3.1 钢针松动 在手术过程中, 若进针位置不当、进针角度不佳或反复进针, 均可能导致钢针松动。要避免钢针松动, 应在术前对进针点进行标记；术中可将细克氏针针眼插入骨盆外壁, 明确进针角度, 以提高一次进针成功率；在对外固定架进行加压时, 注意压力均匀, 以免让某一单针过于集中受力。

3.3.2 针道感染 为避免出现针道感染, 在术中应注意操作得当, 术后做好消毒护理, 以确保外固定架疗效。在本组病例中, 未发生严重针道感染, 仅有部分患者有少量渗出、针道发红症状, 在取出钢针后, 针道愈合良好。

3.3.3 局部血肿 采用外固定架治疗骨盆骨折, 不会对局部软组织造成严重损伤, 所以发生局部血肿的风险相对较小。只有在局部骨质受损或反复进针时, 才可能发生局部血肿。要避免发生局部血肿, 在术中要注意把握好进针角度、位置,确保进针准确, 同时尽可能做到一次成功, 避免反复进行穿刺, 通常只要术中操作得当, 都能有效避免局部血肿的发生。

3.3.4 髂骨翼骨折 若在置入钢锭时, 反复进行钻孔, 或者单钉应力过大、复位加压不当, 均可导致置入钢钉位置的髂骨翼骨折。要避免发生髂骨翼骨折, 在术中不仅要注意进针的深度、角度、位置, 还应在复位时, 注意整体加压, 以免单钉受压过大［6］。

参考文献

［1］ 陈洪瑜,贾维东,冯佐基,等.AO外固定架在不稳定性骨盆骨折中的临床应用.中华创伤骨科杂志,2005,7(9):837-839.

［2］ 王娟,张奇,陈伟,等.不稳定骨盆骨折的救治经验和教训.中华创伤杂志,2011,27(4):296-299.

［3］ 马维虎,刘观燚,孙韶华,等.不稳定性骨盆环骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2008,28(5):358-363.

［4］ 宋建玲,肖群华.关于外固定架治疗开放性骨盆骨折的护理.医学信息(下旬刊),2009,1(12):194-194.

［5］ 陈素燕,洪春美,林羡枝,等.外固定架治疗开放性骨盆骨折的护理.中外健康文摘,2009,6(21):231-232.

［6］ 冯跨.远端交叉置钉双单边外固定架治疗胫骨远端高能量损伤生物力不客临床研究.河北医科大学, 2011(2):151-152.

467000 平煤天安煤业股份有限公司十三矿职工医院骨盆骨折患者死亡的主要原因。因此, 对患者早期诊断和及时的治疗, 对患者的出血以及死亡率的控制有着极为重要的意义。对2012年1月~2013年1月入住平煤天安煤业股份有限公司十三矿职工医院使用AO外固定架治疗的盆骨折患者总共38例, 对其临床资料进行分析, 探讨了AO外固定架治疗手术适应证以及治疗效果, 以期为临床AO外固定架治疗骨盆骨折提供依据, 具体报告如下。

作者单位：530021 广西壮族自治区人民医院妇产科