定制人工假体置换治疗骨肿瘤的临床分析

闫子贵??马纯青??孙晓东

[摘要] 目的 对应用定制肿瘤型人工假体置换治疗恶性骨肿瘤的临床疗效进行分析。 方法 回顾性分析我科2009年5月～2013年2月收治的恶性骨肿瘤患者29例，男18例，女11例；年龄17～65岁，平均38.5岁，股骨上端5例，股骨远端14例，胫骨上端7例，股骨下端3例。所有患者均接受对肿瘤进行广泛切除或根治性切除，包括综合性治疗及定制型人工假体置换治疗，术后对患者进行定期随访，对治疗效果进行评价。 结果 置换后1年采用MSTS保肢评分系统对随访患者进行功能评价，显示股骨远端患者（15.5～28.0）分，平均23.5分；股骨上端0.5～29.0分，平均23.5分；胫骨近端10.5～29.0分，平均22.4分。其中优9例，良15例，中4例，差1例，优良率为82.7%。术后并发症发生率为10.0%。1例患者于术后7个月死亡，1例患者于术后18个月后肺转移死亡，1例在术后13个月时出现局部复发现象而截肢，1例在术后8个月时出现局部复发单纯行瘤体切除。在随访时，所有患者均未出现人工假体断裂、松动现象。 结论 在骨肿瘤患者采用人工假体置换术前、术后给予综合性治疗，在对肢体功能加以保留，与其他重建方法相比，具有肢体早期负重、功能恢复快、使用期长的优点，患者生活质量大幅提高，是骨肿瘤保肢治疗的较理想选择 ，值得在临床中推广。

[关键词] 肿瘤型假体；恶性骨肿瘤；重建

[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）15-24-04

随着医疗技术尤其是手术技术不断提高及医学影像技术不断发展，在假体制作工艺不断改进下，人工假体置换方法在骨肿瘤治疗中占据的地位日益重要，且已成为术后关节功能重建的主要方法。采用定制人工假体置换治疗既能彻底切除肿瘤，又能保留肢体完整性及功能，已在临床广泛应用[1]。对2009年5月～2013年9月收治的骨肿瘤患者展开治疗时，采用定制型人工假体置换术临床疗效显著，同时促使患者生活质量大幅提高，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月～2013年9月收治骨肿瘤患者29例，所有患者均接受定制型人工假体关节置换治疗，其中男18例，女11例，患者年龄17～65岁，平均38.5岁；骨肿瘤类型：纤维肉瘤2例、骨旁骨肉瘤1例、软骨肉瘤2例，滑膜肉瘤3，转移癌8例，骨巨细胞瘤4例，骨肉瘤9例；骨肿瘤位置：股骨上端5例，股骨远端14例，胫骨上端7例，股骨下端3例；患者临床症状为受累关节出现功能障碍，受累部位有渐进性肿胀、疼痛及压痛；其中6例患者在就诊时有病理学骨折现象。

1.2 治疗方法

手术前患者取正侧位，按1︰1比例进行X线拍片，将全段骨骼纳入拍片范围，如有必要可对健侧肢体同时进行拍片，对需行切除手术位置进行准确标记，以供人工假体生产厂家进行测量，从而作为定制人工关节依据。所有患者假体关节由北京春立公司提供。对患者进行MRI拍片，对需切除软组织范围加以确对骨肿瘤位于胫骨上端与股骨下端患者，在患肢膝关节前正中位置做适当切口。按照术前MRI检查结果和术中实际情况，对患者各处肿瘤进行边缘切除或广泛切除手术，在切除肿瘤组织时，根据Enneking等所制定手术切除边缘标准对切除范围进行准确评估，确保切除至安全边界。通常情况下，按照术前MRI检查结果保证切除范围在肿瘤边缘3～5cm即可。在行广泛切除时，应先离断一端关节，保持另一端截骨端和瘤体间距离大于5cm；在切除软组织时，应根据术前MRI检查结果，对信号改变区域四周3～5cm软组织切除。边缘切除时，应将活检所致瘢痕及之前手术入路组织加以切除。完成肿瘤切除后给予充分止血处理并扩髓，在髓腔中填入抗生素骨水泥，将特制人工假体固定其中，利用四周软组织将人工假体覆盖，实现关节重建，促使创口在较小张力或无张力情况下良好关闭。手术完成后进行2～3d负压引流置管。术后按照不同施术部位，尽早功能锻炼。在手术伤口彻底愈合后辅以放疗及化疗，主要采用氨甲喋呤，同时以表柔比星、阿霉素、紫杉醇与顺铂等相配合。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 观察指标

治疗完成后观察并发症发生情况，所有患者均进行随访，并根据肌肉骨骼肿瘤协会（muscul ostet et al tumorsociety，MSTS）功能评分标准[2]，MSTS评定系统评价下肢功能。

2 结果

2.1 术后随访情况

1例患者于术后7个月死亡，1例患者于术后18个月后肺转移死亡，1例在术后13个月时出现局部复发现象而截肢，1例在术后8个月时出现局部复发单纯行瘤体切除。在随访时，所有患者均未出现人工假体断裂、松动现象。见图1～4。

2.2 肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估

对肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估标准对生存者治疗效果进行观察。见表1。

2.3 MSTS评定系统评价下肢功能结果

不同的手术方法通过MSTS评定系统评价下肢功能结果进行比较，取得了较理想的效果。见表2。

2.4 治疗效果分析

对患者展开关节重建后功能评价。术后临床疗效：本组29例患者治疗后评定疗效，优9例（31.0%），良15例（51.7%），可4例（13.8%），差1例（3.4%），优良率达到82.7%，见表3；关节功能改善情况：出院时患者关节的屈曲内外旋外展活动度均明显改善，与术前比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

2.5 生活质量情况

出院时患者诺丁汉健康量表（NHP）量表评分明显改善，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。在随访时，所有患者均未出现人工假体断裂现象。endprint

3 讨论

骨肿瘤是临床治疗中常见病症，是指在骨骼或骨髓、神经及血管等骨骼附属组织中发生的肿瘤，发病原因复杂且好发部位不同[7]。骨肿瘤的保肢治疗原则首先是保存生命，在此前提下才能有效地保留肢体及功能重建，对适应证的选择要兼顾两个方面 。一般认为，人工假体置换术治疗恶性骨肿瘤的适应证是：（1）骨骺已闭合或接近闭合；（2）Enneking分期Ⅰ期、ⅡA 期以及对化疗敏感的ⅡB 期肿瘤；（3）无重要的血管、神经受累；（4）肿瘤切除重建时有足够的软组织覆盖假体；（5）瘤体可完整切除；（6）无远处转移或有可以切除的孤立转移灶；（7）预计术后肢体功能优于义肢；（8）患者有保肢的愿望。保肢术成功的标志是具有不比截肢术高的局部复发率和不比截肢术低的生存率，同时还应具有较满意的患肢功能。在上世纪70年代之前，截肢是四肢发生的恶性骨肿瘤主要治疗方式，然而这一方法不仅无法保证患者治疗后生存率，同时还会对患者术后生活质量造成严重影响。

在手术技术不断进步下，自上世纪80年代时起，多种骨肿瘤保肢手术得到快速发展，在放疗与化疗辅助治疗下，保肢手术不会对患者生存率造成影响，同时可将其生活质量大幅提高。人工假体置换方法是重要保肢手术之一，在手术切除肿瘤的要点是将肿瘤在瘤外最佳外科边界完整切除，尽量保留健康软组织有利于人工假体置换可将骨骼连续性和关节功能予以立即恢复，术后不会发生过多并发症[8]，但现阶段人工假体置换已成为具有可靠稳定的关节局部重建方式[9]。在对骨肿瘤患者行股骨上端、粗隆区人工假体置换治疗时，局部软组织重建质量对假体稳定性有重大影响[10]，特别是假体直接附着于肌腱或韧带上时，应保证关节、肢体功能活动具有充分动力，将假体负荷尽可能减小并维持其平衡，促使植入物下沉、折断与松动现象发生率尽可能降低。为保证患者人工假体置换治疗成功率，除在术前对肿瘤部位长度进行准确测量，肿瘤人工关节的选择，进展和软组织重建。肿瘤假体设计时还要综合考虑肿瘤的部位、范围及骨质状况，定制假体时应以健侧为对照，过长及过短均可能导致脱位、假体折断等并发症发生。对假体进行准确定制外，还应在手术过程中对所切取瘤段长度进行准确测量，将假体柄插入后，应根据切取瘤段长度及髓腔中假体柄长度确定假体最终长度。在置入假体过程中，还需对假体置换角度予以准确把握。在将瘤段骨进行切除前，应在交界处准确标记，并在假体相应部位进行标记，将假体植入时应根据多处标记对植入角度加以调整。另外，对于骨肿瘤位于不同部位的患者，在实施人工假体置换手术时，应严格手术操作。对肿瘤位于股骨上端患者，骨关节重建完成后应实施髋关节外展装置重建；对肿瘤位于股骨下端患者，在进行软组织重建时，应将待保留股内侧肌转移至前方，并在股直肌肉上缝合[11]。

总之，在骨肿瘤患者治疗中，采用人工假体置换术前、术后在现代放、化疗的综合性治疗配合下，可在保证治疗效果的同时，人工假体换术对患者肢体功能加以了保留，人工假体换应用于恶性骨肿瘤的治疗是可行的 ，与其他重建方法相比，具有肢体早期负重、功能恢复快、使用期长的优点 促使患者生活质量大幅提高，值得在临床中推广，是骨肿瘤保肢治疗的较理想选择 。

[参考文献]

[1] 陈志伟，邓焱，侯子鑫，等.定制人工肱骨头假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤的疗效[J].中国修复重建外科杂志， 2013， 27（4）：511-512.

[2] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res，1993，286：241-247.

[3] 陈飚，王全，赵春和.保肢手术治疗肢体骨肉瘤的中长期疗效观察[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：628-631.

[4] 张小兆，钟生财，杨杰山.旋转铰链式膝关节假体重建膝部骨肿瘤切除后骨缺损[J].中国矫形外科杂志，2011，19（14）：1213-1215.

[5] 程冬冬，杨庆诚，张智长，等. 14例四肢孤立性骨转移癌1 期整块切除保肢重建的疗效[J].中国肿瘤临床，2012， 39（24）：2113-2116.

[6] 李波，陈静，阙祥勇，等.大块异体骨联合自体骨髓移植修复股骨上段肿瘤切除后缺损[J].中国组织工程研究，2012，16（5）：831-834.

[7] 胡永成.膝关节周围恶性肿瘤的人工假体重建技术[J].中华骨科杂志，2011，31（6）：717-722.

[8] 汤小东，郭卫，杨荣利，等.累及腓骨的胫骨近端恶性肿瘤的保肢治疗[J].中华骨科杂志，2012，32（11）：1055-1059.

[9] 陈飚，王全，赵春和.定制人工假体置换治疗股骨近端骨肿瘤[J].临床骨科杂志，2011，14（6）：648-650.

[10] 李颖智，金海鸿，张忠哲，等.四肢部位骨巨细胞瘤手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（23）：2179-2181.

[11] 吴延义.肿瘤型人工关节在恶性骨肿瘤保肢中的应用[J].安徽医药，2012，16（4）：509-510.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

3 讨论

骨肿瘤是临床治疗中常见病症，是指在骨骼或骨髓、神经及血管等骨骼附属组织中发生的肿瘤，发病原因复杂且好发部位不同[7]。骨肿瘤的保肢治疗原则首先是保存生命，在此前提下才能有效地保留肢体及功能重建，对适应证的选择要兼顾两个方面 。一般认为，人工假体置换术治疗恶性骨肿瘤的适应证是：（1）骨骺已闭合或接近闭合；（2）Enneking分期Ⅰ期、ⅡA 期以及对化疗敏感的ⅡB 期肿瘤；（3）无重要的血管、神经受累；（4）肿瘤切除重建时有足够的软组织覆盖假体；（5）瘤体可完整切除；（6）无远处转移或有可以切除的孤立转移灶；（7）预计术后肢体功能优于义肢；（8）患者有保肢的愿望。保肢术成功的标志是具有不比截肢术高的局部复发率和不比截肢术低的生存率，同时还应具有较满意的患肢功能。在上世纪70年代之前，截肢是四肢发生的恶性骨肿瘤主要治疗方式，然而这一方法不仅无法保证患者治疗后生存率，同时还会对患者术后生活质量造成严重影响。

在手术技术不断进步下，自上世纪80年代时起，多种骨肿瘤保肢手术得到快速发展，在放疗与化疗辅助治疗下，保肢手术不会对患者生存率造成影响，同时可将其生活质量大幅提高。人工假体置换方法是重要保肢手术之一，在手术切除肿瘤的要点是将肿瘤在瘤外最佳外科边界完整切除，尽量保留健康软组织有利于人工假体置换可将骨骼连续性和关节功能予以立即恢复，术后不会发生过多并发症[8]，但现阶段人工假体置换已成为具有可靠稳定的关节局部重建方式[9]。在对骨肿瘤患者行股骨上端、粗隆区人工假体置换治疗时，局部软组织重建质量对假体稳定性有重大影响[10]，特别是假体直接附着于肌腱或韧带上时，应保证关节、肢体功能活动具有充分动力，将假体负荷尽可能减小并维持其平衡，促使植入物下沉、折断与松动现象发生率尽可能降低。为保证患者人工假体置换治疗成功率，除在术前对肿瘤部位长度进行准确测量，肿瘤人工关节的选择，进展和软组织重建。肿瘤假体设计时还要综合考虑肿瘤的部位、范围及骨质状况，定制假体时应以健侧为对照，过长及过短均可能导致脱位、假体折断等并发症发生。对假体进行准确定制外，还应在手术过程中对所切取瘤段长度进行准确测量，将假体柄插入后，应根据切取瘤段长度及髓腔中假体柄长度确定假体最终长度。在置入假体过程中，还需对假体置换角度予以准确把握。在将瘤段骨进行切除前，应在交界处准确标记，并在假体相应部位进行标记，将假体植入时应根据多处标记对植入角度加以调整。另外，对于骨肿瘤位于不同部位的患者，在实施人工假体置换手术时，应严格手术操作。对肿瘤位于股骨上端患者，骨关节重建完成后应实施髋关节外展装置重建；对肿瘤位于股骨下端患者，在进行软组织重建时，应将待保留股内侧肌转移至前方，并在股直肌肉上缝合[11]。

总之，在骨肿瘤患者治疗中，采用人工假体置换术前、术后在现代放、化疗的综合性治疗配合下，可在保证治疗效果的同时，人工假体换术对患者肢体功能加以了保留，人工假体换应用于恶性骨肿瘤的治疗是可行的 ，与其他重建方法相比，具有肢体早期负重、功能恢复快、使用期长的优点 促使患者生活质量大幅提高，值得在临床中推广，是骨肿瘤保肢治疗的较理想选择 。

[参考文献]

[1] 陈志伟，邓焱，侯子鑫，等.定制人工肱骨头假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤的疗效[J].中国修复重建外科杂志， 2013， 27（4）：511-512.

[2] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res，1993，286：241-247.

[3] 陈飚，王全，赵春和.保肢手术治疗肢体骨肉瘤的中长期疗效观察[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：628-631.

[4] 张小兆，钟生财，杨杰山.旋转铰链式膝关节假体重建膝部骨肿瘤切除后骨缺损[J].中国矫形外科杂志，2011，19（14）：1213-1215.

[5] 程冬冬，杨庆诚，张智长，等. 14例四肢孤立性骨转移癌1 期整块切除保肢重建的疗效[J].中国肿瘤临床，2012， 39（24）：2113-2116.

[6] 李波，陈静，阙祥勇，等.大块异体骨联合自体骨髓移植修复股骨上段肿瘤切除后缺损[J].中国组织工程研究，2012，16（5）：831-834.

[7] 胡永成.膝关节周围恶性肿瘤的人工假体重建技术[J].中华骨科杂志，2011，31（6）：717-722.

[8] 汤小东，郭卫，杨荣利，等.累及腓骨的胫骨近端恶性肿瘤的保肢治疗[J].中华骨科杂志，2012，32（11）：1055-1059.

[9] 陈飚，王全，赵春和.定制人工假体置换治疗股骨近端骨肿瘤[J].临床骨科杂志，2011，14（6）：648-650.

[10] 李颖智，金海鸿，张忠哲，等.四肢部位骨巨细胞瘤手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（23）：2179-2181.

[11] 吴延义.肿瘤型人工关节在恶性骨肿瘤保肢中的应用[J].安徽医药，2012，16（4）：509-510.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

3 讨论

骨肿瘤是临床治疗中常见病症，是指在骨骼或骨髓、神经及血管等骨骼附属组织中发生的肿瘤，发病原因复杂且好发部位不同[7]。骨肿瘤的保肢治疗原则首先是保存生命，在此前提下才能有效地保留肢体及功能重建，对适应证的选择要兼顾两个方面 。一般认为，人工假体置换术治疗恶性骨肿瘤的适应证是：（1）骨骺已闭合或接近闭合；（2）Enneking分期Ⅰ期、ⅡA 期以及对化疗敏感的ⅡB 期肿瘤；（3）无重要的血管、神经受累；（4）肿瘤切除重建时有足够的软组织覆盖假体；（5）瘤体可完整切除；（6）无远处转移或有可以切除的孤立转移灶；（7）预计术后肢体功能优于义肢；（8）患者有保肢的愿望。保肢术成功的标志是具有不比截肢术高的局部复发率和不比截肢术低的生存率，同时还应具有较满意的患肢功能。在上世纪70年代之前，截肢是四肢发生的恶性骨肿瘤主要治疗方式，然而这一方法不仅无法保证患者治疗后生存率，同时还会对患者术后生活质量造成严重影响。

在手术技术不断进步下，自上世纪80年代时起，多种骨肿瘤保肢手术得到快速发展，在放疗与化疗辅助治疗下，保肢手术不会对患者生存率造成影响，同时可将其生活质量大幅提高。人工假体置换方法是重要保肢手术之一，在手术切除肿瘤的要点是将肿瘤在瘤外最佳外科边界完整切除，尽量保留健康软组织有利于人工假体置换可将骨骼连续性和关节功能予以立即恢复，术后不会发生过多并发症[8]，但现阶段人工假体置换已成为具有可靠稳定的关节局部重建方式[9]。在对骨肿瘤患者行股骨上端、粗隆区人工假体置换治疗时，局部软组织重建质量对假体稳定性有重大影响[10]，特别是假体直接附着于肌腱或韧带上时，应保证关节、肢体功能活动具有充分动力，将假体负荷尽可能减小并维持其平衡，促使植入物下沉、折断与松动现象发生率尽可能降低。为保证患者人工假体置换治疗成功率，除在术前对肿瘤部位长度进行准确测量，肿瘤人工关节的选择，进展和软组织重建。肿瘤假体设计时还要综合考虑肿瘤的部位、范围及骨质状况，定制假体时应以健侧为对照，过长及过短均可能导致脱位、假体折断等并发症发生。对假体进行准确定制外，还应在手术过程中对所切取瘤段长度进行准确测量，将假体柄插入后，应根据切取瘤段长度及髓腔中假体柄长度确定假体最终长度。在置入假体过程中，还需对假体置换角度予以准确把握。在将瘤段骨进行切除前，应在交界处准确标记，并在假体相应部位进行标记，将假体植入时应根据多处标记对植入角度加以调整。另外，对于骨肿瘤位于不同部位的患者，在实施人工假体置换手术时，应严格手术操作。对肿瘤位于股骨上端患者，骨关节重建完成后应实施髋关节外展装置重建；对肿瘤位于股骨下端患者，在进行软组织重建时，应将待保留股内侧肌转移至前方，并在股直肌肉上缝合[11]。

总之，在骨肿瘤患者治疗中，采用人工假体置换术前、术后在现代放、化疗的综合性治疗配合下，可在保证治疗效果的同时，人工假体换术对患者肢体功能加以了保留，人工假体换应用于恶性骨肿瘤的治疗是可行的 ，与其他重建方法相比，具有肢体早期负重、功能恢复快、使用期长的优点 促使患者生活质量大幅提高，值得在临床中推广，是骨肿瘤保肢治疗的较理想选择 。

[参考文献]

[1] 陈志伟，邓焱，侯子鑫，等.定制人工肱骨头假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤的疗效[J].中国修复重建外科杂志， 2013， 27（4）：511-512.

[2] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res，1993，286：241-247.

[3] 陈飚，王全，赵春和.保肢手术治疗肢体骨肉瘤的中长期疗效观察[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：628-631.

[4] 张小兆，钟生财，杨杰山.旋转铰链式膝关节假体重建膝部骨肿瘤切除后骨缺损[J].中国矫形外科杂志，2011，19（14）：1213-1215.

[5] 程冬冬，杨庆诚，张智长，等. 14例四肢孤立性骨转移癌1 期整块切除保肢重建的疗效[J].中国肿瘤临床，2012， 39（24）：2113-2116.

[6] 李波，陈静，阙祥勇，等.大块异体骨联合自体骨髓移植修复股骨上段肿瘤切除后缺损[J].中国组织工程研究，2012，16（5）：831-834.

[7] 胡永成.膝关节周围恶性肿瘤的人工假体重建技术[J].中华骨科杂志，2011，31（6）：717-722.

[8] 汤小东，郭卫，杨荣利，等.累及腓骨的胫骨近端恶性肿瘤的保肢治疗[J].中华骨科杂志，2012，32（11）：1055-1059.

[9] 陈飚，王全，赵春和.定制人工假体置换治疗股骨近端骨肿瘤[J].临床骨科杂志，2011，14（6）：648-650.

[10] 李颖智，金海鸿，张忠哲，等.四肢部位骨巨细胞瘤手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（23）：2179-2181.

[11] 吴延义.肿瘤型人工关节在恶性骨肿瘤保肢中的应用[J].安徽医药，2012，16（4）：509-510.

（收稿日期：2014-04-21）endprint